Em resumo
Existe um número que todo mundo ouve: 5,5 cm. Ele é real e está nas diretrizes — mas ele é o começo da conversa, não o fim. Duas pessoas com o mesmo aneurisma de 5,4 cm podem receber recomendações opostas, e as duas estarem certas. O que decide, além do diâmetro, é a velocidade de crescimento, o formato, o sexo, o risco cirúrgico individual e a anatomia que a tomografia mostra. Operar cedo demais expõe a um risco que a doença ainda não oferecia; tarde demais é o que todo mundo teme. A parte difícil da minha função é acertar esse intervalo — e explicar por que ele é diferente para cada pessoa.
Por que 5,5 cm não é um interruptor
O limiar veio de dois estudos que fizeram exatamente a pergunta certa: operar cedo o aneurisma pequeno melhora a sobrevida? O UK Small Aneurysm Trial, no Reino Unido, e o ADAM, nos Estados Unidos, acompanharam pessoas com aneurismas entre 4,0 e 5,5 cm, sorteando entre cirurgia imediata e vigilância. Não houve ganho de sobrevida em operar cedo. O risco do procedimento anulava o risco que se evitava.
É por isso que as diretrizes da Society for Vascular Surgery (2018) e da ESVS (2024) colocam o reparo eletivo a partir de 5,5 cm no homem e 5,0 cm na mulher — a diferença entre os dois não é arbitrária: a aorta feminina é menor, e o mesmo diâmetro absoluto representa uma dilatação proporcionalmente maior.
Mas ninguém opera um número. Opera-se uma pessoa.
O que entra na conta além do diâmetro
- Velocidade de crescimento. Um aneurisma que cresce mais de 0,5 cm em seis meses muda de categoria, mesmo abaixo do limiar. Crescimento rápido é comportamento, e comportamento pesa mais que tamanho num retrato isolado.
- Formato. Aneurisma sacular — aquele que faz uma bolsa lateral em vez de dilatar de forma simétrica — não se comporta como o fusiforme do mesmo diâmetro.
- Sexo. Além do limiar menor, a mulher tem risco de ruptura mais alto para o mesmo diâmetro.
- O que mais existe na pessoa. Enfisema, tabagismo ativo, hipertensão mal controlada, história familiar de ruptura, doença do tecido conjuntivo.
- O risco de operar. Este é o outro lado da balança, e é o que mais se esquece: a função do coração, do pulmão e do rim entra na decisão tanto quanto o centímetro.
Quando o diâmetro está na zona cinzenta, a conversa honesta não é “opera ou não opera”. É “com que frequência a gente olha de novo, e o que faria a gente mudar de ideia”.
Aberta ou endovascular: quem decide é a anatomia
A prótese endovascular (EVAR, ou TEVAR no tórax) entra por punção ou por pequena incisão na virilha e forra a aorta por dentro. A cirurgia aberta substitui o segmento doente. A escolha não é uma questão de qual é mais moderna:
- O colo do aneurisma — a faixa de aorta sadia acima dele — precisa de comprimento, angulação e formato adequados para a prótese selar. Sem selo, não há tratamento.
- Os acessos ilíacos e femorais precisam comportar o dispositivo.
- A idade e o risco clínico puxam para o endovascular; a expectativa de vida longa é um argumento a favor da cirurgia aberta, e o motivo está no tópico abaixo.
- Aneurismas que envolvem as artérias dos rins e das vísceras exigem soluções específicas — próteses com ramos ou fenestrações, planejadas caso a caso.
O que raramente se conta sobre o EVAR
Esta é a parte que eu faço questão de dizer antes, não depois.
O acompanhamento de longo prazo do estudo EVAR trial 1, no Reino Unido, seguiu os pacientes por até 15 anos. A vantagem inicial do endovascular — menos mortalidade nos primeiros dias — não se sustentou ao longo dos anos: com o tempo, o grupo endovascular teve mais rupturas tardias e mais reintervenções.
Isso não é argumento contra o EVAR. É argumento contra fazer EVAR sem o acompanhamento que ele exige. A prótese endovascular não é um procedimento que acaba no dia da alta: ela precisa de exame de imagem periódico, pelo resto da vida, para procurar vazamentos (endoleaks), migração e crescimento do saco aneurismático. Quem não puder manter esse seguimento é justamente quem talvez devesse discutir a cirurgia aberta.
Pergunte isso ao seu cirurgião antes de decidir: de quanto em quanto tempo vou fazer exame, por quantos anos, e o que a gente faz se aparecer vazamento.
No tórax, o número é outro — e o motivo também
Até aqui eu falei da aorta do abdome, que é onde está a maioria dos aneurismas. A aorta do peito segue outra lógica, e vale saber por quê antes de comparar medidas.
Na aorta abdominal, o diâmetro manda e o resto ajusta. No tórax, a primeira pergunta não é quanto mede: é por que essa aorta dilatou. Cerca de 20% dos aneurismas torácicos têm causa genética ou hereditária — síndrome de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos vascular, síndrome de Turner, doença aórtica familiar e válvula aórtica bicúspide. A resposta a essa pergunta muda o limiar de operar, às vezes em um centímetro inteiro. E um centímetro, aqui, é muita coisa.
| Situação | Operar a partir de | O que mais pesa |
|---|---|---|
| Raiz ou aorta ascendente, caso esporádico | 5,5 cm | A partir de 5,0 cm é razoável em centro com equipe aórtica experiente |
| Síndrome de Marfan | 5,0 cm | 4,5 cm é razoável quando há fatores de risco |
| Válvula aórtica bicúspide | 5,5 cm | 5,0 a 5,4 cm é razoável com fator de risco adicional |
| Aorta descendente | 5,5 cm | Com anatomia favorável, a endoprótese é preferida à cirurgia aberta |
| Aneurisma toracoabdominal degenerativo | 6,0 cm | 5,5 cm é razoável em centro experiente |
Esses números são da diretriz de doenças da aorta da ACC/AHA, de 2022, e todos são recomendação de classe 1 ou 2a. Loeys-Dietz não entra na tabela de propósito: ali o limiar é individualizado conforme o gene encontrado.
O crescimento conta separado, e conta muito. Na raiz e na ascendente, 0,5 cm em um ano — ou 0,3 cm por ano em dois anos seguidos — já indica a operação, mesmo que o diâmetro não tenha chegado ao limiar. Em quem tem doença hereditária ou válvula bicúspide, o gatilho cai para 0,3 cm em um ano. É por isso que eu insisto no intervalo dos exames: um aneurisma medido uma vez é um número; medido duas vezes, vira uma trajetória. A vigilância costuma ser de 6 a 12 meses até se conhecer o ritmo, e depois de 6 a 24 meses conforme o diâmetro.
A recomendação que quase ninguém ouve
Quem tem aneurisma de raiz ou de aorta ascendente, e quem já teve uma dissecção, deve levar os parentes de primeiro grau para fazer exame de imagem da aorta. Pais, irmãos e filhos. A diretriz recomenda isso para todos esses pacientes, mesmo sem história familiar conhecida e mesmo sem nenhuma alteração genética identificada. Teste genético entra quando há fator de risco para doença hereditária, como aneurisma ou dissecção antes dos 60 anos, traços da síndrome ou história familiar.
Essa é, na minha experiência, a conversa mais subaproveitada do consultório. O paciente sai com o próprio tratamento resolvido e a família continua sem saber que tem o que procurar.
Dissecção é outra doença
Aneurisma e dissecção vivem na mesma aorta e são coisas diferentes. O aneurisma é dilatação, costuma ser silencioso e dá tempo de planejar. A dissecção é um rasgo na parede, acontece de uma vez e é emergência: dor súbita e muito forte no peito, nas costas ou no abdome é pronto-socorro na hora, sem esperar para ver se passa.
O que eu mesmo pesquiso
Meu trabalho experimental é sobre um dos problemas ainda mal resolvidos dessa área: o aneurisma que envolve as artérias dos rins e das vísceras, onde a prótese convencional não tem onde selar sem bloquear ramos essenciais.
Com a equipe, estudei em modelo animal o stent multicamadas em aneurisma de aorta suprarrenal, avaliando se ele reduz o aneurisma mantendo o rim irrigado (Clinics, 2021; Histology and Histopathology, 2025), e um patch de pericárdio bovino para aneurisma toracoabdominal (J Vasc Bras, 2025).
Duas ressalvas que fazem parte do registro honesto: são estudos experimentais, em modelo animal — não são o tratamento que se oferece hoje no consultório. E pesquisar uma técnica não é a mesma coisa que recomendá-la. O que essa linha de trabalho me dá na prática clínica é outra coisa: familiaridade com o comportamento da aorta nesse território, e com o que ainda não tem solução boa.
Quando não operar
- diâmetro abaixo do limiar, sem crescimento rápido e sem formato de risco;
- risco cirúrgico e clínico que supera o risco de ruptura naquele momento;
- expectativa de vida limitada por outra doença, em que o reparo não muda o desfecho;
- paciente que não tem condição de manter o acompanhamento que a prótese exige, sem que isso tenha sido discutido abertamente antes.
Nesses casos a conduta é vigilância programada, controle da pressão e parar de fumar — a medida com melhor evidência sobre a velocidade de crescimento.
Quando vale uma segunda opinião
- foi indicada cirurgia com base só no diâmetro, sem angiotomografia que mostre a anatomia do colo e dos acessos;
- disseram que “não tem o que fazer” porque o aneurisma envolve as artérias dos rins;
- o aneurisma está na zona cinzenta e ninguém explicou o intervalo de acompanhamento;
- você fez EVAR e não faz exame de imagem há mais de um ano;
- apareceu vazamento no exame e a explicação foi “vamos observar”, sem dizer qual tipo de vazamento nem o que muda a conduta.
Leve as imagens da tomografia, não só o laudo — no aneurisma, a decisão está na imagem.
Perguntas frequentes
Aneurisma de 5 cm precisa operar? Depende de quem tem. No homem, em geral, ainda é zona de vigilância; na mulher, já está no limiar. E nos dois casos o crescimento e o formato entram na conta.
Aneurisma pode diminuir? Não espontaneamente. O que se consegue é reduzir a velocidade de crescimento — sobretudo parando de fumar e controlando a pressão.
A cirurgia endovascular é sempre melhor? Não. Ela tem recuperação mais rápida e menos risco imediato, mas exige acompanhamento por imagem pelo resto da vida e tem mais reintervenções ao longo do tempo. A escolha depende da anatomia e de quanto tempo de vida se espera à frente.
Quanto tempo de recuperação? No endovascular, a maioria recebe alta em poucos dias. Na cirurgia aberta, a recuperação é de semanas. O número exato depende do caso.
Aneurisma é hereditário? Existe componente familiar relevante. Parentes de primeiro grau de quem teve aneurisma de aorta devem conversar sobre rastreamento.
Dá para tratar aneurisma que pega as artérias dos rins? Dá, com próteses planejadas caso a caso — fenestradas ou ramificadas. Exige planejamento por imagem e centro com experiência nesse tipo de reparo.
Agende uma avaliação
Se você tem um aneurisma em acompanhamento e quer entender o que muda a decisão no seu caso, ou recebeu indicação de cirurgia e quer uma segunda leitura da tomografia, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre aneurismas e agende.
Referências
- Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2-77.e2. doi:10.1016/j.jvs.2017.10.044
- Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Gonçalves F, et al. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024;67(2):192-331. doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002
- The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1998;352(9141):1649-1655.
- Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2002;346(19):1437-1444. doi:10.1056/nejmoa012573
- Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh RM; EVAR trial investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years’ follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1). Lancet. 2016;388(10058):2366-2374. doi:10.1016/s0140-6736(16)31135-7
- Sincos IR, et al. Multilayer stents affect the final diameter of aortic aneurysms and maintain renal artery patency in a swine model. Clinics. 2021;76:e2812. doi:10.6061/clinics/2021/e2812
- Biomechanical and histological analyses of a multilayer stent in a swine model of suprarenal aortic aneurysm. Histol Histopathol. 2025. doi:10.14670/hh-18-842
- Animal model of a bovine pericardial patch for thoracoabdominal aortic aneurysms: step by step. J Vasc Bras. 2025. doi:10.1590/1677-5449.202401822
- Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. doi:10.1161/CIR.0000000000001106
Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452
