Estenose de carótida: operar, colocar stent ou tratar com remédio?

Em resumo

Estreitamento da carótida é achado comum em exame de rotina, e a primeira pergunta que eu faço não é o grau da estenose: é se você teve algum sintoma. Quem teve um derrame, um episódio de fala enrolada, fraqueza de um lado do corpo ou perda súbita da visão de um olho, e tem estenose importante do mesmo lado, tem indicação clara de tratamento — e quanto antes, melhor. Quem nunca teve sintoma está numa situação diferente, e é justamente nela que a ciência mudou nos últimos anos: com o tratamento clínico moderno, a vantagem de operar ficou menor e hoje é debatida. A decisão passa a ser individual — e, para muita gente, a conduta certa é tratar com remédio e acompanhar.

A pergunta que divide tudo: você teve sintoma?

A carótida leva sangue ao cérebro. Quando uma placa de gordura e cálcio se forma na sua bifurcação, o risco não é tanto a artéria fechar: é um pedaço da placa se soltar e entupir uma artéria menor dentro do cérebro.

Os sintomas de alerta são curtos e fáceis de ignorar, porque às vezes passam em minutos:

• fraqueza ou dormência de um lado do corpo;
• fala enrolada ou dificuldade de encontrar as palavras;
• perda súbita da visão de um olho, como uma cortina descendo.

Quem teve um desses sintomas nos últimos meses e tem estenose do mesmo lado está numa categoria de risco diferente de quem descobriu a estenose num exame de rotina. É por isso que essa pergunta vem antes do grau.

Com sintoma: o relógio conta

Na estenose que já deu sintoma, o benefício de tratar está bem estabelecido, e é maior quanto mais cedo o tratamento acontece depois do evento. As diretrizes europeias de doença carotídea (ESVS, 2023) recomendam que a correção, quando indicada, seja feita nas primeiras semanas.

Aqui a conversa não é “se”, é como e quando.

Sem sintoma: a pergunta que mudou

Por décadas, operar a carótida estreitada sem sintoma foi prática comum, apoiada em estudos antigos que mostravam um benefício pequeno. O que mudou foi o outro lado da comparação: o tratamento clínico ficou muito melhor — estatinas mais potentes, controle rigoroso da pressão, antiagregante, parar de fumar.

Três ensaios recentes testaram de novo a pergunta, agora contra esse tratamento moderno:

• CREST-2, nos Estados Unidos, são na verdade dois ensaios paralelos, e eles não deram o mesmo resultado. O stent somado ao tratamento clínico intensivo reduziu o AVC: 2,8% contra 6,0% em quatro anos. A endarterectomia não alcançou significância: 3,7% contra 5,3%. Testaram se isso seria artefato dos grupos de controle, juntando os dois num só, e o resultado se manteve — o stent vencendo, a cirurgia não. Há quem defenda que com seguimento mais longo a cirurgia também mostraria benefício, e isso ainda não está resolvido.
• SPACE-2, na Europa, e ECST-2 entraram na mesma comparação.
• Uma meta-análise de 2026 reuniu os três — 3.438 pacientes — e o resultado global é honesto: a intervenção mostrou redução de AVC que não atingiu significância estatística, e o risco de complicação no procedimento ficou no limite de ser maior.

Vale ir um passo adiante, porque a mesma metanálise tem uma segunda conta. Um dos três ensaios misturou pacientes que já haviam tido sintoma, o que embaralha o resultado. Olhando só os estudos de pacientes puramente sem sintoma, os dois lados ficam nítidos: a intervenção evita um AVC a cada 37 pessoas tratadas e causa uma complicação a cada 69. É essa a troca real, e é com ela que a decisão se faz.

Traduzindo sem arredondar: para a estenose sem sintoma, a pergunta está em aberto na ciência hoje. Nem “operar sempre” nem “nunca operar” se sustenta de forma absoluta. O que a evidência sustenta é que a decisão precisa ser individual — e que o tratamento clínico não é opcional em nenhum dos dois caminhos.

A carótida entupida afeta a memória? E desentupir melhora?

É uma das perguntas que mais ouço, e ela ganhou resposta em setembro de 2026.

O CREST-2 aplicou cinco testes cognitivos em 2.165 pacientes com estenose grave sem sintoma, antes do tratamento e todo ano por até quatro anos, com avaliação centralizada e cega. Revascularizar, por stent ou por cirurgia, não melhorou a cognição em comparação com o tratamento clínico isolado. Em nenhum dos dois ensaios, em nenhum dos testes.

Um subestudo foi atrás da hipótese que ainda restava: talvez o ganho existisse em quem tem o fluxo cerebral comprometido e a cognição já rebaixada. Também não. A conclusão dos autores é direta: restaurar o fluxo não corrige a disfunção cognitiva na estenose crônica sem sintoma.

Isso não torna a intervenção inútil — ela é discutida para prevenir AVC, e é assim que deve ser pesada. Mas melhorar a memória não é motivo para operar a carótida, e quem está decidindo merece saber disso antes.

O que pesa para intervir mesmo sem sintoma

• grau da estenose — em geral, a partir de 70%, medido por mais de um método;
• progressão — a placa que cresce entre dois exames muda de categoria;
• características da placa que sugerem instabilidade, vistas no ultrassom ou na tomografia;
• expectativa de vida — o benefício da intervenção se acumula ao longo de anos;
• o risco do procedimento no seu caso e no centro onde será feito — a vantagem só existe se a complicação do procedimento for baixa.

Endarterectomia ou stent: quem decide é a anatomia

São os dois caminhos de correção:

• Endarterectomia — cirurgia pelo pescoço, que abre a artéria e retira a placa.
• Angioplastia com stent — por punção, sem corte no pescoço: um stent é posicionado por dentro da artéria para manter a passagem aberta.

O maior ensaio que comparou os dois em pacientes sem sintoma, o ACST-2 (3.625 pacientes, cinco anos de seguimento), encontrou resultados comparáveis no que mais pesa: cerca de 1% de AVC incapacitante ou morte no procedimento em cada técnica, e 2,5% de AVC fatal ou incapacitante em cinco anos, igual nos dois grupos. A diferença aparece nos eventos menores — houve mais AVC não incapacitante no procedimento com stent (48 contra 29), e qualquer AVC em cinco anos ficou numericamente a favor da cirurgia, sem significância estatística. Ou seja, a escolha não é de qual técnica é melhor em geral — é de qual se encaixa na sua anatomia e no seu risco.

Imagens de angiografia de um caso tratado pela equipe, sem identificação do paciente, com finalidade educativa: mostram o estreitamento, a liberação do stent e a artéria depois do procedimento. Cada caso é único e os resultados variam.

Antes e depois, na angiografia: o estreitamento da carótida e o controle depois do implante do stent. Imagem de caso tratado pela equipe, sem identificação do paciente, com finalidade educativa — não estética. Cada caso é único e os resultados variam.

O remédio não é o plano B

Em todos os cenários — com cirurgia, com stent ou sem nenhum dos dois — o tratamento clínico é a base: estatina, antiagregante quando indicado, pressão controlada e parar de fumar. Quem faz o procedimento e abandona o tratamento clínico perde boa parte do benefício. E, para a estenose sem sintoma, o tratamento clínico bem feito é hoje uma alternativa legítima, não uma desistência.

O que eu mesmo publiquei

Além da estenose por placa, a carótida pode sofrer dissecção — uma lesão na parede que às vezes forma um pseudoaneurisma. Publicamos com a equipe uma revisão sobre o uso de stent diversor de fluxo nesses casos (Annals of Vascular Surgery, 2018) — 3 estudos publicados e 12 pacientes ao todo, com bom resultado técnico, e os próprios autores registrando que a técnica ainda está sob investigação. É uma situação diferente da placa, e mais rara, mas mostra o mesmo princípio: a técnica se escolhe pela lesão, não o contrário.

Quando não operar

• estenose sem sintoma, abaixo de 70% e estável;
• risco do procedimento que supera o benefício esperado no seu caso;
• expectativa de vida limitada por outra doença;
• estenose sem sintoma em quem ainda não teve o tratamento clínico otimizado.

Nesses casos, a conduta é tratamento clínico e ultrassom periódico — e isso é tratamento.

Quando vale uma segunda opinião

• foi indicada cirurgia ou stent para estenose sem sintoma, sem que ninguém discutisse o tratamento clínico como alternativa;
• a indicação se apoiou em um único ultrassom, sem confirmação por outro método;
• você teve um sintoma de alerta e está esperando semanas por uma avaliação;
• disseram que “não tem o que fazer” numa estenose que já deu sintoma.

Leve as imagens dos exames, não só os laudos, e a lista de medicamentos em uso.

Perguntas frequentes

Estenose de carótida sempre precisa de cirurgia? Não. Depende principalmente de ter havido sintoma. Na estenose sem sintoma, o tratamento clínico moderno é uma alternativa legítima, e a indicação de procedimento é individual.

O que é melhor, stent ou cirurgia? No maior estudo que comparou os dois em pacientes sem sintoma, os resultados foram comparáveis. A escolha depende da anatomia e do risco de cada paciente.

Estenose de carótida dá sintoma antes do derrame? Às vezes dá sinais curtos — fraqueza de um lado, fala enrolada, perda de visão de um olho — que passam em minutos. São um aviso e pedem avaliação rápida.

Quem tem estenose pode tomar só remédio? Sim, em muitos casos sem sintoma. O remédio, aliás, é obrigatório para todos, com ou sem procedimento.

Como se descobre a estenose? Em geral pelo ultrassom Doppler das carótidas. Quando há indicação de tratar, tomografia ou angiografia detalham a anatomia.

Agende uma avaliação

Se você descobriu uma estenose de carótida e quer entender se precisa de procedimento — ou recebeu uma indicação e quer uma segunda leitura —, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre estenose de carótida e agende.

Referências

1. Naylor R, Rantner B, Ancetti S, et al. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111. doi:10.1016/j.ejvs.2022.04.011
2. Halliday A, Bulbulia R, Bonati LH, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Lancet. 2021;398(10305):1065-1073. doi:10.1016/s0140-6736(21)01910-3
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10. Marshall RS, Lazar RM, Meschia JF, et al. Revascularization in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis With Hemodynamic Impairment and Cognitive Outcomes: The CREST-H Substudy of the CREST-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.13384
11. Musialek P, Malinowski K, Tekieli L, et al. CREST-2 findings are unchanged using an aggregated control group for the CAS and CEA trial. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2026;22(2):178-189. doi:10.5114/aic.2026.163187

Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452