Mioma uterino: embolizar, operar ou esperar — como se decide

Em resumo

Mioma é o tumor benigno mais comum do útero, e também a principal razão pela qual mulheres retiram o útero. Hoje há três caminhos principais para o mioma que dá sintoma: retirar o útero (histerectomia), retirar só os miomas (miomectomia) ou fechar as artérias que nutrem os miomas (embolização), feita por punção, sem corte na barriga. Nenhum deles é o melhor para todas. Cada um troca uma coisa pela outra: a embolização costuma ter recuperação mais curta, mas mais mulheres precisam de um novo tratamento nos anos seguintes; a cirurgia exige mais recuperação, mas tende a resolver de uma vez. A decisão depende de onde o mioma está, da sua idade, do desejo de engravidar e do que você quer preservar. E é uma decisão que se toma junto com o seu ginecologista.

A pergunta que organiza a decisão: o que você quer preservar?

Quando uma paciente chega com mioma, a primeira conversa não é sobre técnica. É sobre prioridade. Algumas perguntas mudam a resposta:

• Você quer engravidar no futuro?
• É importante para você manter o útero, mesmo sem plano de gravidez?
• Quanto tempo de recuperação cabe na sua vida agora?
• Você aceitaria a chance de precisar de outro tratamento daqui a alguns anos em troca de uma recuperação mais curta hoje?

Não existe resposta certa para essas perguntas. Existe a sua. E é ela que, somada ao exame, aponta o caminho.

Três caminhos, três trocas

Histerectomia — a solução definitiva. A diretriz do colégio americano de ginecologistas (ACOG, 2021) descreve a retirada do útero como a opção cirúrgica definitiva para quem não deseja engravidar nem preservar o útero. O mioma não tem como voltar. O preço é uma cirurgia maior e o fim da possibilidade de gestação.

Miomectomia — retirar os miomas e manter o útero. É a opção que a mesma diretriz recomenda para quem deseja preservar o útero ou engravidar. Pode ser feita por histeroscopia (por dentro do útero, sem corte), por laparoscopia ou por cirurgia aberta, conforme o tamanho, o número e a posição dos miomas. Quem escolhe a via é o ginecologista.

Embolização — tratar pelo vaso. Por uma punção no punho ou na virilha, um cateter chega às artérias do útero e libera pequenas partículas que interrompem o sangue que alimenta os miomas. Eles diminuem e os sintomas costumam melhorar. A diretriz americana coloca a embolização como opção para quem deseja preservar o útero, desde que orientada sobre os dados ainda limitados em relação à gravidez. As recomendações britânicas (RCOG/RCR, 2013) dizem que ela deve ser considerada ao lado das cirurgias, e não em vez delas.

O que os estudos mostram quando põem as opções lado a lado

Quatro conjuntos de dados sustentam a conversa:

• REST (Reino Unido, 157 mulheres, embolização contra cirurgia). Em um ano, a qualidade de vida geral foi semelhante nos dois grupos, mas o escore de sintomas foi melhor no grupo da cirurgia. A internação foi mais curta com a embolização (mediana de 1 dia contra 5) e a volta ao trabalho, mais rápida. Em cinco anos, 32% das mulheres embolizadas precisaram de um novo procedimento, contra 4% no grupo da cirurgia — e aí a diferença de sintomas tinha desaparecido: alívio e satisfação ficaram altos e iguais nos dois grupos. Ou seja, a cirurgia alivia mais rápido; a embolização alcança.
• EMMY (Holanda, 177 mulheres com indicação de histerectomia). Em dez anos, cerca de um terço das mulheres embolizadas acabou retirando o útero. Os outros dois terços evitaram a cirurgia. A qualidade de vida ficou comparável entre os grupos.
• FEMME (Reino Unido, 254 mulheres, embolização contra miomectomia). Em dois anos, a qualidade de vida relacionada ao mioma foi melhor no grupo da miomectomia. As complicações foram parecidas, e um pouco mais frequentes do lado da cirurgia (29% na miomectomia contra 24% na embolização). Em quatro anos, a diferença diminuiu e deixou de ser estatisticamente significativa.
• Revisão Cochrane (sete ensaios, 793 mulheres). Sobre satisfação, o resultado é inconclusivo, e não empate: os dados cabem desde 41% menos até 48% mais satisfação com a embolização. Com a embolização, internação mais curta e retorno mais rápido às atividades, menos necessidade de transfusão, mas mais complicações menores e mais reintervenções. Os autores traduzem assim: se 7 em cada 100 mulheres precisam de nova cirurgia em dois anos depois de histerectomia ou miomectomia, entre 15 e 32 em cada 100 precisarão depois da embolização.

Traduzindo sem arredondar: a embolização troca recuperação mais curta por uma chance maior de precisar tratar de novo. A miomectomia, quando é possível, tende a dar um resultado um pouco melhor em qualidade de vida. As duas são opções legítimas. Qual delas faz mais sentido depende do seu caso e das suas prioridades.

A idade muda a conta

As recomendações britânicas trazem um dado que pesa muito na decisão: o risco de precisar de novo tratamento em cinco anos é de cerca de 25% abaixo dos 40 anos e de 10% entre 40 e 50. Quanto mais perto da menopausa, menos tempo o mioma tem para voltar a dar sintoma.

A mesma fonte lista a parada definitiva da menstruação como complicação possível: 1,5% no registro britânico e 7% no americano, aos 12 meses. É muito ligada à idade — abaixo de 1% em mulheres com menos de 40 anos, e mais provável em quem já está perto da menopausa.

Quer engravidar? A conversa muda

Aqui a honestidade importa mais do que em qualquer outro ponto. A evidência sobre gravidez depois da embolização, e também depois da miomectomia, é fraca. As recomendações britânicas afirmam que, hoje, não é possível recomendar um dos dois com base em evidência para quem quer preservar a fertilidade. O FEMME, o maior ensaio que comparou as duas técnicas, não foi desenhado para responder essa pergunta, e os próprios autores dizem que ela precisa de novos estudos. O que ele observou em quatro anos, sem poder para concluir: 12 gestações no grupo da embolização contra 6 no da miomectomia, com 7 e 5 nascimentos. E, na direção oposta, a revisão Cochrane encontrou sinal de melhor resultado de fertilidade com a miomectomia — vindo de um subgrupo de 66 mulheres de um único ensaio, de qualidade que os próprios autores classificam como muito baixa. É pouco dos dois lados, e é por isso que essa conversa não se resolve por estatística.

O que as diretrizes orientam, na prática:

• Quem deseja engravidar, tem miomas que podem ser retirados e nunca operou: a miomectomia costuma ser preferida (ACOG; SIR, 2014). Ainda assim, a sociedade americana de radiologia intervencionista (SIR) lembra que a preferência bem informada da paciente deve ser respeitada.
• Quem já fez miomectomia e o mioma voltou: uma nova cirurgia é mais difícil, e a embolização pode ser a opção preferida (SIR, 2014).
• Quem tem risco cirúrgico alto, pela saúde geral ou pela posição dos miomas: a embolização é uma escolha aceitável mesmo para quem quer engravidar (SIR, 2014).

Em todos esses cenários, o desejo de gravidez precisa ser discutido também com o ginecologista e, muitas vezes, com um especialista em reprodução.

Onde o mioma está muda tudo

O tamanho importa menos do que a posição.

• Mioma dentro da cavidade do útero (submucoso). Muitas vezes pode ser retirado por histeroscopia, por dentro, sem corte, e essa costuma ser a conversa principal com o ginecologista. Quando se emboliza um mioma submucoso, parte deles se desloca para dentro da cavidade depois do procedimento. Num estudo com ressonância, isso aconteceu com um terço dos miomas submucosos dominantes; a maioria foi eliminada sem sintomas importantes.
• Mioma pendurado por um pedículo fino. As recomendações britânicas citam o risco de ele se soltar depois da embolização e pedem que o procedimento só seja feito com um plano de retirada pronto. A SIR, apoiada em séries mais recentes, considera que o mioma pediculado por fora do útero não é contraindicação — a que sustenta essa posição acompanhou 16 mulheres, sem nenhuma complicação maior. As diretrizes não falam a mesma língua aqui, e é por isso que a decisão é individual.
• Mioma muito grande, cujo principal sintoma é volume. A embolização reduz o tamanho, mas a redução pode não ser suficiente para atender à expectativa. Isso precisa ser dito antes.
• Adenomiose associada. A resposta costuma ser menos previsível do que no mioma puro, e isso precisa ser dito antes. Ainda assim, a recomendação britânica reúne 15 estudos com 511 mulheres, dos quais 75,7% relataram alívio dos sintomas, e considera a embolização uma opção também nesse cenário. É conversa para ter com calma, caso a caso.

Por isso, antes de indicar embolização, eu peço ressonância magnética da pelve. As recomendações britânicas registram que ela muda a conduta em até 22% das pacientes, e que 19% acabam não fazendo a embolização — quase uma em cada cinco. A ressonância também enxerga adenomiose melhor que o ultrassom, e é esse achado que costuma mudar a conversa.

E a ablação?

A ablação por radiofrequência destrói o mioma com calor, por laparoscopia ou por dentro do útero, guiada por ultrassom, e preserva o útero. A diretriz americana a aceita como opção minimamente invasiva para quem quer manter o útero. Os estudos mostram internação curta e melhora dos sintomas. A base de evidência, porém, é menor e mais recente que a da embolização e da miomectomia: ensaios pequenos contra miomectomia laparoscópica e estudos sem grupo de comparação — o maior deles acompanhou 147 mulheres e registrou cerca de 9% de reintervenção cirúrgica em três anos. Esse número não se compara direto com os 32% da embolização em cinco anos: são prazos diferentes, e o estudo da ablação não tem grupo de controle. Ainda faltam ensaios que a comparem diretamente com a embolização. A indicação e a via se definem com o ginecologista.

O papel do ginecologista

As recomendações britânicas dizem que a paciente candidata à embolização deve ser avaliada por uma equipe que inclua o ginecologista e o médico intervencionista. A SIR diz o mesmo: a escolha da terapia mais segura se faz com a paciente e o seu ginecologista.

Na prática, isso significa que eu não substituo o seu ginecologista. Ele conhece a sua história, investiga outras causas de sangramento e é quem faz a miomectomia, a histeroscopia ou a histerectomia quando esse é o melhor caminho. O meu papel é dizer se o seu mioma é tratável pelo vaso, com que chance de sucesso e com que riscos, para que a decisão seja tomada com todas as opções na mesa.

O que esperar da recuperação

• Dor nas primeiras horas é esperada: é sinal de que o mioma deixou de receber sangue. Ela se controla com medicação desde o início do procedimento.
• Síndrome pós-embolização: dor, náusea, febre baixa e mal-estar são frequentes e costumam melhorar em dez dias a duas semanas. Piora depois desse prazo pede reavaliação, porque pode ser infecção.
• Corrimento por algumas semanas pode acontecer, e às vezes há eliminação de fragmentos do mioma.
• Complicações graves são raras, mas existem. Uma delas é a necessidade de retirar o útero por infecção, em cerca de 1% dos casos, às vezes meses depois — e há, na literatura mundial, um caso de morte por infecção descrito. Quem não aceitaria uma histerectomia em nenhuma circunstância precisa saber disso antes.

Cada caso é único, e o tempo de recuperação varia de uma paciente para outra.

Quando a embolização não é a melhor opção

• mioma que não dá sintoma: não se trata;
• gravidez em curso, infecção ativa ou suspeita de câncer no útero, no colo ou nos ovários;
• dúvida sobre o diagnóstico: a embolização não retira o mioma para análise, e uma lesão maligna pode passar despercebida;
• desejo de gravidez, com miomas que podem ser retirados e sem cirurgia anterior;
• mioma pequeno dentro da cavidade, que se resolve por histeroscopia;
• recusa absoluta de histerectomia, mesmo diante de uma complicação rara.

Nesses casos, outro caminho costuma ser melhor, e dizer isso também é tratamento.

Quando vale uma segunda opinião

• a única opção apresentada foi a histerectomia e você quer entender as alternativas que preservam o útero;
• foi indicada embolização sem ressonância da pelve;
• você quer engravidar e recebeu indicação de embolização sem uma conversa sobre fertilidade;
• o mioma voltou depois de uma miomectomia;
• você fez embolização e os sintomas não melhoraram.

Leve as imagens dos exames, não só os laudos, e o relatório de cirurgias anteriores.

Perguntas frequentes

A embolização tira o útero? Não. Ela fecha as artérias que alimentam os miomas e preserva o útero. Em uma parte das pacientes, porém, outro tratamento pode ser necessário nos anos seguintes.

Posso engravidar depois da embolização? Gravidez após a embolização é possível, mas a evidência é limitada. Para quem quer engravidar, a miomectomia costuma ser a primeira opção discutida.

O mioma volta? Pode voltar ou continuar dando sintomas. No estudo REST, cerca de um terço das mulheres embolizadas precisou de novo procedimento em cinco anos. O risco é maior nas mais jovens.

Dói? A dor nas primeiras horas é esperada e tratada com medicação. O mal-estar costuma melhorar em até duas semanas.

Preciso falar com o meu ginecologista? Sim. A decisão é compartilhada, e as diretrizes recomendam que ele participe da avaliação.

E a ablação, é melhor? É uma opção mais recente, com menos estudos e seguimento mais curto. Ainda faltam estudos que a comparem diretamente com a embolização.

Agende uma avaliação

Se você tem mioma com sintoma e quer entender se a embolização é uma opção no seu caso, ou recebeu uma indicação e quer uma segunda leitura, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre tratamento de mioma e agende.

Referências

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Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452