Filtro de veia cava: retirar ou deixar? Como se decide, mesmo anos depois do implante

Em resumo

O filtro de veia cava é, na maioria das vezes, uma proteção temporária: foi colocado porque, naquele momento, o anticoagulante não podia ser usado. Quando esse momento passa, a recomendação das diretrizes é retirar o filtro, a menos que o risco da retirada supere o benefício. A decisão depende de quatro perguntas — por que o filtro foi colocado, se hoje é possível usar anticoagulante, o que mostra a tomografia e se há sintomas. E filtro antigo não é sinônimo de filtro que não sai: nas séries publicadas por centros com experiência em técnicas avançadas, a maioria dos filtros implantados há anos foi retirada.

As quatro perguntas que decidem

1. Por que o filtro foi colocado? Se foi por um risco passageiro — uma cirurgia, um sangramento, um trauma —, a razão para mantê-lo tende a acabar junto com esse risco.
2. Hoje você pode usar anticoagulante? O filtro é indicado quando o anticoagulante está contraindicado ou falhou. Se a contraindicação acabou, o filtro deixa de ser necessário na maioria dos casos.
3. O que a tomografia mostra? Posição do filtro, inclinação, hastes atravessando a parede da veia, fratura, coágulo dentro do filtro. Uma angiotomografia recente é o exame que orienta o planejamento.
4. Você tem sintomas? Dor abdominal ou lombar sem outra causa, inchaço nas pernas ou trombose que volta em quem tem filtro pedem avaliação mais rápida.

O que dizem as agências e as diretrizes

• FDA (agência norte-americana), desde 2010, com atualização em 2014: recomenda que os médicos considerem retirar o filtro recuperável assim que a proteção contra a embolia pulmonar não for mais necessária.
• O prazo que a FDA usou como referência: uma análise de decisão publicada em 2013 concluiu que, quando o risco passageiro de embolia já passou, o balanço entre risco e benefício começa a favorecer a retirada entre 29 e 54 dias depois do implante.
• Society of Interventional Radiology (SIR), 2020, diretriz feita em conjunto com sociedades de cardiologia, cirurgia vascular, medicina vascular e trauma: não colocar filtro de rotina em quem está sendo bem tratado com anticoagulante; manter um programa de seguimento para aumentar as retiradas e detectar complicações; e retirar o filtro quando o paciente não tem mais risco de embolia, a menos que o risco da retirada supere o benefício.

Na prática, muitos filtros ficam sem data para rever a retirada: no maior estudo prospectivo sobre o tema (PRESERVE, abaixo), menos da metade dos filtros (44,5%) foi retirada durante o acompanhamento. Muita gente recebe o filtro numa internação de urgência e sai do hospital sem esse plano.

Quanto tempo o filtro pode ficar?

Não existe um prazo de validade fixo. O que se sabe é que, depois que a indicação passou, o risco de manter o filtro vai somando com o tempo, e a retirada fica tecnicamente mais difícil à medida que o tecido da veia cresce sobre as hastes.

O maior estudo prospectivo sobre filtros, o PRESERVE (1.421 pacientes em 54 centros nos Estados Unidos), ajuda a colocar os riscos em proporção: os filtros retirados saíram em média 101 dias depois do implante (mediana de 86 dias); hastes atravessando a parede da veia em mais de 5 mm apareceram em 15,4% das tomografias analisadas, mas só 0,2% dos pacientes tiveram perfuração considerada clinicamente significativa.

O mesmo estudo mediu o que acontece com quem fica com o filtro. Em 12 meses, 6,5% tiveram algum evento de trombose: 5,2% trombose venosa profunda, 1,6% embolia pulmonar e 1,1% oclusão da veia cava. Nenhum foi fatal. É esse o risco que vai somando enquanto o filtro permanece sem indicação.

Ou seja: um laudo que descreve haste fora da veia merece avaliação, mas não é motivo de pânico — a maioria dessas perfurações não causa sintomas.

“Me disseram que o meu filtro não sai mais”

É a frase que mais ouço na segunda opinião. Filtro antigo, incorporado à parede da veia, muitas vezes não sai pela técnica convencional (o laço que puxa o filtro pelo pescoço). Para esses casos existem técnicas avançadas, entre elas a retirada guiada por laser: uma bainha com laser na ponta desfaz o tecido que prende as hastes à veia.

Os números publicados:

• 500 pacientes em quem a retirada convencional, com força elevada, tinha falhado: o laser retirou o filtro em 99,4% dos casos. Os filtros estavam implantados em média havia 1.528 dias (cerca de 4 anos), e o mais antigo, havia mais de 27 anos. Complicação maior em 2,0%, todas tratadas. Entre os pacientes que tomavam anticoagulante por causa do filtro, 98,7% puderam suspender depois da retirada.
• Autorização da FDA (dezembro de 2021) para a bainha de laser nessa indicação, com base em 265 pacientes de sete centros: sucesso técnico de 96% e complicações significativas relacionadas ao dispositivo em 3%.

Vale olhar de onde vem cada número. Os 99,4% são de um único centro, ao longo de oito anos e meio, conduzido por quem desenvolveu a técnica. Os 96% da autorização do FDA vêm de sete centros — e é essa a taxa que se deve esperar quando a técnica sai da casa de origem. As duas são boas; a segunda é a mais realista. Realizo a retirada de filtro guiada por laser desde 2021; como é feito o procedimento está explicado na página da clínica sobre retirada de filtro de veia cava a laser.

Quando deixar o filtro

Retirar também tem risco próprio, e ele precisa estar na mesa. No PRESERVE, de 632 filtros retirados, um paciente morreu durante a tentativa de retirada. É um risco baixo, e o estudo conclui a favor de retirar — mas é o número que você tem direito de saber antes de decidir, e é por isso que a conversa começa pelo motivo de o filtro estar aí, não pela técnica de tirá-lo.

Retirar não é obrigatório para todos. O filtro pode ficar quando:

• o risco de embolia continua e o anticoagulante segue contraindicado;
• o risco do procedimento, pelas condições do paciente, supera o benefício da retirada;
• depois de explicados riscos e alternativas, o paciente prefere manter o filtro com acompanhamento.

Quem fica com o filtro precisa de seguimento com o cirurgião vascular, com exame de imagem quando houver indicação — o filtro não é “coloca e esquece”.

Quando o filtro dá problema: o que estudamos

Uma das complicações mais graves — e raras — é a haste do filtro atravessar a veia e perfurar o duodeno, a parte do intestino que fica ao lado da veia cava. Revisamos os casos publicados dessa complicação: a maioria dos pacientes teve dor na parte alta do abdome, o diagnóstico dependeu dos exames de imagem, e o tratamento mais usado foi a cirurgia aberta para retirar o filtro ou a haste e reparar o duodeno. Em pacientes de alto risco cirúrgico, a via endovascular pode ser uma alternativa (Phlebology, 2018).

A lição prática: dor abdominal persistente em quem tem filtro precisa ser investigada pensando no filtro.

O que levar à consulta

• data do implante e, se possível, o modelo do filtro (costuma constar no relatório do procedimento ou no cartão do implante);
• o motivo da colocação e o relatório da alta;
• a lista de remédios, em especial anticoagulantes;
• angiotomografia recente, com as imagens, não só o laudo;
• relatórios de tentativas anteriores de retirada, se houve.

Quem mora fora de São Paulo pode começar enviando o histórico e as imagens para uma análise inicial.

Perguntas frequentes

Todo filtro de veia cava precisa ser retirado? Não. Filtros recuperáveis devem ser retirados quando a proteção não é mais necessária, salvo se o risco da retirada superar o benefício. Em alguns pacientes, manter o filtro com acompanhamento é a melhor escolha.

Quanto tempo posso ficar com o filtro? Não há prazo fixo. Quando o risco passageiro de embolia já passou, a análise usada pela FDA indica que a retirada passa a compensar entre 29 e 54 dias depois do implante. Essa análise foi feita em quem recebeu o filtro por prevenção, sem ter tido embolia; quem colocou o filtro por causa de uma trombose ou embolia já instalada tem outra conta, que depende do tratamento dessa doença. Depois desse prazo o filtro ainda pode ser retirado, mas o procedimento tende a ficar mais complexo.

Tenho filtro há mais de 10 anos. Ainda dá para tirar? Muitas vezes, sim. No maior estudo com a técnica a laser, o filtro mais antigo retirado estava implantado havia mais de 27 anos. A viabilidade depende da tomografia e da avaliação de cada caso.

Filtro “permanente” também pode ser retirado? Em casos selecionados. No estudo de 500 pacientes, 86 filtros eram do tipo permanente e entraram na série de retiradas com laser.

O laudo diz que uma haste está fora da veia. É grave? Nem sempre. No estudo PRESERVE, hastes além de 5 mm da parede apareceram em 15,4% das tomografias, e só 0,2% dos pacientes tiveram perfuração com repercussão clínica. Com sintomas, a avaliação é prioritária.

Vou precisar de anticoagulante para sempre por causa do filtro? A duração do anticoagulante depende sobretudo da trombose. Quando o anticoagulante é mantido por causa do filtro, a retirada pode permitir rever essa decisão — no estudo de 500 pacientes, 78 tomavam anticoagulante por causa do filtro, e 77 deles puderam suspender depois da retirada.

Agende uma avaliação

Se você tem um filtro de veia cava e quer saber se ele deve ser retirado, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre filtro de veia cava e agende.

Referências

1. U.S. Food and Drug Administration. Removing Retrievable Inferior Vena Cava Filters: FDA Safety Communication. 6 de maio de 2014 (atualiza a comunicação de 9 de agosto de 2010).
2. Morales JP, Li X, Irony TZ, et al. Decision analysis of retrievable inferior vena cava filters in patients without pulmonary embolism. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013;1(4):376-384. doi:10.1016/j.jvsv.2013.04.005
3. Kaufman JA, Barnes GD, Chaer RA, et al. Society of Interventional Radiology Clinical Practice Guideline for Inferior Vena Cava Filters in the Treatment of Patients with Venous Thromboembolic Disease. J Vasc Interv Radiol. 2020;31(10):1529-1544. doi:10.1016/j.jvir.2020.06.014
4. Johnson MS, Spies JB, Scott KT, et al. Predicting the Safety and Effectiveness of Inferior Vena Cava Filters (PRESERVE): Outcomes at 12 months. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023;11(3):573-585.e6. doi:10.1016/j.jvsv.2022.11.002
5. Kuo WT, Doshi AA, Ponting JM, et al. Laser-Assisted Removal of Embedded Vena Cava Filters: A First-In-Human Escalation Trial in 500 Patients Refractory to High-Force Retrieval. J Am Heart Assoc. 2020;9(24):e017916. doi:10.1161/JAHA.119.017916
6. U.S. Food and Drug Administration. FDA Grants Marketing Authorization for Inferior Vena Cava Filter Removal Device. 21 de dezembro de 2021.
7. Baptista Sincos APW, Sincos IR, Labropoulos N, Donegá BC, Klepacz A, Aun R. Symptomatic duodenal perforation by inferior vena cava filter. Phlebology. 2018;33(8):523-533. doi:10.1177/0268355517731049

Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452