Em resumo
Boa parte dos problemas que vejo em malformação vascular começa no nome. “Hemangioma” e “malformação” viraram sinônimos na conversa do dia a dia, mas são coisas diferentes: o hemangioma é um tumor benigno que aparece nas primeiras semanas de vida, cresce rápido e costuma regredir sozinho; a malformação é um erro de formação dos vasos, está presente desde o nascimento e não regride — acompanha a pessoa e pode piorar na adolescência, na gravidez ou depois de um trauma. O tratamento dos dois é diferente. E dentro das malformações, o que mais muda a conduta é a velocidade do sangue: as de baixo fluxo (venosa, linfática, capilar) e a de alto fluxo (a malformação arteriovenosa, MAV) se tratam por caminhos opostos.
Por que o nome importa tanto
A classificação usada no mundo inteiro é a da ISSVA (Sociedade Internacional para o Estudo das Anomalias Vasculares), criada em 1996 e revisada em 2014, 2018 e de novo em 2025, agora como documento vivo, já incorporando o que a genética ensinou sobre essas lesões. Ela separa tudo em duas famílias:
- Tumores vasculares — o principal é o hemangioma infantil.
- Malformações vasculares — capilar, venosa, linfática, arteriovenosa e as formas combinadas, além das que fazem parte de síndromes.
Chamar uma malformação venosa de “hemangioma” leva a duas condutas erradas clássicas: esperar que “suma sozinha”, o que não vai acontecer, ou indicar uma cirurgia para retirar em bloco algo que volta a crescer.
Cinco tipos, cinco caminhos
“Malformação vascular” não é uma doença. São cinco, e cada uma se trata por um caminho diferente. A primeira pergunta é a que o ultrassom responde: o sangue ali corre rápido ou devagar? Mas dentro do baixo fluxo ainda existem três tipos, e eles não respondem ao mesmo tratamento.
| Tipo | Fluxo | O que se faz primeiro | O que não faz sentido |
|---|---|---|---|
| Arteriovenosa (MAV) | alto | embolização do nidus, em sessões | ligar a artéria que alimenta; retirar em bloco |
| Venosa | baixo | escleroterapia por punção direta, guiada por ultrassom | embolizar |
| Linfática macrocística | baixo | escleroterapia, com bom resultado | — |
| Linfática microcística ou mista | baixo | cirurgia, às vezes com escleroterapia antes | contar que a escleroterapia resolva sozinha |
| Capilar (mancha vinho do porto) | baixo | laser, em sessões | embolização ou escleroterapia |
Por que emboliza no alto fluxo e não no baixo
Embolizar é levar um material pelo interior de uma artéria até o ponto onde ela se comunica com a veia. Isso funciona na MAV porque existe ali uma artéria de fluxo rápido, e é ela que carrega o material até o alvo.
Na malformação venosa não existe essa artéria. A lesão é um emaranhado de veias de fluxo lento, e não há corrente que leve nada para dentro dela. Por isso o caminho é outro: a agulha entra direto na lesão, guiada por ultrassom, e o medicamento age no lugar onde foi injetado. Não é preferência do médico. É anatomia.
Hemangioma da infância: o que a diretriz diz
A diretriz da Academia Americana de Pediatria (2019) dá os números que orientam os pais:
- o hemangioma infantil aparece em até 5% dos bebês;
- o crescimento mais rápido acontece entre 1 e 3 meses de vida, e na maioria dos casos termina até os 5 meses;
- a maioria é pequena, inofensiva e regride sozinha, sem tratamento;
- uma minoria é de risco — pelo tamanho, pelo local (olho, via aérea, fígado, face), por ulcerar ou por sinalizar alterações associadas — e essa deve ser avaliada cedo, idealmente no primeiro mês de vida, porque existe uma janela curta para tratar;
- quando o tratamento com remédio é indicado, o propranolol é a primeira escolha, na dose de 2 a 3 mg/kg por dia, mantido por pelo menos 6 meses.
Hemangioma da infância é acompanhado por pediatra e dermatologista. O cirurgião vascular entra quando o diagnóstico é duvidoso, quando a lesão tem componente de alto fluxo ou quando a proposta é um procedimento sobre os vasos.
Como se chega ao diagnóstico
A maior parte do diagnóstico é feita com conversa, exame físico e ultrassom com Doppler — exame sem radiação, feito no consultório, que responde a pergunta que decide o tratamento: o sangue ali corre rápido ou devagar?
- Baixo fluxo (venosa, linfática, capilar): massa que incha quando a pessoa abaixa o membro ou faz força, dói mais no fim do dia, pode endurecer por trombose dentro da própria lesão.
- Alto fluxo (MAV): a lesão é quente, pulsa, pode ter sopro, e com o tempo provoca veias dilatadas, feridas na pele e sangramento.
A ressonância magnética mostra a extensão e a relação com músculo, nervo e osso — é o exame que se pede antes de planejar tratamento. A angiografia é reservada para o momento do tratamento da MAV, ou quando a dúvida persiste. Biópsia raramente é necessária e, feita sem planejamento em lesão de alto fluxo, pode sangrar.
Alto fluxo: quando tratar
A MAV tem um estadiamento clínico próprio, o de Schobinger, com quatro estágios: quiescência, expansão, destruição e descompensação. A série de 81 pacientes com MAV de cabeça e pescoço do programa de anomalias vasculares de Boston, publicada em 1998, mostra por que ele importa. As lesões em estágio I ficaram estáveis por longos períodos. Quando a lesão entra em expansão, costumam vir a dor, o sangramento e a ferida, e esses sinais, uma vez instalados, progrediram até a lesão ser tratada.
Nessa mesma série, a cura foi de 75% no estágio I, 67% no II e 48% no III. É tentador ler isso como “tratar cedo cura mais”, e eu prefiro não ler assim: os próprios autores registram que o desfecho não foi significativamente afetado pelo estágio na análise deles. O que esses números sustentam com segurança é mais simples e mais útil. Lesão quiescente pode ser acompanhada. Lesão em expansão, não.
Alto fluxo: por que só fechar a artéria piora
Na MAV existe um ponto central onde artéria e veia se comunicam sem os capilares no meio — o nidus. É ele que precisa ser tratado.
Amarrar ou embolizar apenas a artéria que alimenta a lesão dá alívio aparente por algumas semanas e depois cobra caro: a malformação recruta artérias vizinhas, volta maior e fica mais difícil de tratar, porque o caminho por onde se chegaria ao nidus foi fechado. Não é teoria: na série de Boston, a retirada parcial ou a ligadura da artéria proximal frequentemente levou a progressão rápida da malformação. É por isso que a MAV é tema de centro especializado, e não de uma cirurgia isolada.
O tratamento endovascular chega ao nidus e o preenche. O caminho até ele é que varia, e quem decide é a anatomia da própria lesão: por dentro da artéria, por punção direta na lesão ou, em alguns tipos, pela veia de drenagem. O agente acompanha essa escolha, entre cola, álcool e espuma. Daí a importância da angiografia no momento do tratamento, e não antes: é ela que mostra o desenho que define a via. Costuma ser feito em sessões: cada uma reduz uma parte da lesão, e o intervalo permite avaliar a resposta.
Um caso de MAV no joelho
A malformação arteriovenosa de joelho é um bom exemplo do que este texto descreve. Na angiografia, o contraste mostra o emaranhado central sendo alimentado por vários ramos, e as veias enchendo cedo demais — o sinal de que o sangue está passando direto da artéria para a veia.
O tratamento foi feito por dentro dos vasos, em sessões: em cada uma, um microcateter é levado até uma parte do emaranhado e a região é preenchida. As imagens abaixo são do início de duas dessas sessões.
Ao fim das sessões, a angiografia de controle mostra o território tratado: o emaranhado não enche mais de contraste como antes, e o sangue volta a seguir pelo caminho normal.
As imagens deste caso são publicadas com finalidade educativa, para explicar em que consiste o tratamento. Cada caso é diferente e os resultados variam entre pacientes.
Baixo fluxo: escleroterapia guiada, não bisturi
Na malformação venosa, o tratamento de primeira linha é a escleroterapia guiada por imagem: uma agulha fina chega à lesão com ultrassom, e o medicamento faz a parede dos vasos anormais cicatrizar e fechar. Também costuma exigir mais de uma sessão. A cirurgia entra em situações selecionadas — lesão pequena e bem delimitada, ou complemento depois da escleroterapia — e não como primeira tentativa de “tirar tudo”.
Qual medicamento, e por que não existe “o melhor”
Na malformação venosa eu uso polidocanol em espuma, o mesmo da escleroterapia de varizes, e, em lesões selecionadas, álcool absoluto ou bleomicina.
Todo paciente pergunta qual é o melhor, e vale explicar por que não existe resposta limpa. A melhor síntese disponível é uma metanálise em rede de sete estudos e 547 pacientes. Nela, o álcool absoluto teve a melhor resposta e, ao mesmo tempo, concentrou as complicações graves: necrose, inchaço importante, paralisia de nervo facial. Os próprios autores classificam como baixa a confiança nessa comparação.
Na prática isso muda a conversa. O agente se escolhe pela localização e pelo risco do que está em volta, não por um ranking de eficácia. Perto de nervo, de via aérea ou da pele fina da face, o agente mais potente é justamente o que menos convém: ali o inchaço que ele provoca é o próprio risco. É por isso que o polidocanol resolve a maior parte dos casos, o álcool fica para lesões em que a potência compensa, e a bleomicina entra quando o que está em volta não tolera inchaço.
Na malformação linfática a divisão é anatômica. A macrocística, de cistos grandes, responde bem à escleroterapia, hoje tratamento de primeira linha. Na microcística e nas formas mistas a cirurgia continua sendo o pilar, às vezes com escleroterapia antes para reduzir a lesão. Dizer à família de uma criança com lesão microcística que a escleroterapia vai resolver é prometer o que não vai acontecer.
A malformação capilar, a mancha vinho do porto, não se trata por embolização nem por escleroterapia. O padrão é o laser, e com expectativa calibrada: na síntese de 34 estudos e 3.777 pacientes, 37% alcançaram melhora de 75% ou mais. O laser clareia, em sessões. Raramente apaga.
Remédio: o que ele faz e o que não faz
Nas formas complexas e nas ligadas a síndromes existe o tratamento com medicamentos que agem na via genética alterada. É um campo que mudou nos últimos dez anos por causa da genética, e que exige expectativa no lugar certo.
O estudo que estabeleceu o sirolimo nesse cenário é um ensaio de fase II com 61 pacientes, e o resultado dele diz bem o que esperar: nenhum paciente teve resposta completa. Dos 57 avaliados em seis meses, 47 tiveram resposta parcial, 3 ficaram estáveis e 7 progrediram. Em 27% houve toxicidade de medula de grau 3 ou maior. É um remédio que controla, e que exige acompanhamento com exame de sangue.
O alpelisibe foi aprovado pelo FDA em 2022 por via acelerada, com base em 37 pacientes, dos quais 27% tiveram redução de ao menos 20% no volume da lesão em 24 semanas.
Nenhum dos dois apaga a malformação. Os dois mudam a vida de quem sangra ou dói.
O que a evidência aqui sustenta, e o que não
Nesta página, a evidência mais forte é a do hemangioma infantil: um ensaio randomizado com 460 bebês em que o esquema escolhido, 3 mg/kg por dia durante seis meses, teve 60% de sucesso contra 4% do placebo em 24 semanas. E o hemangioma é a única condição desta página que não é uma malformação.
Para as malformações não existe ensaio randomizado que diga qual agente usar nem por qual via. O que existe são séries, registros e revisões de dados observacionais. Isso não impede tratar bem. Impede prometer. E explica por que a decisão depende tanto de quem já viu muitos casos: quando a literatura não decide, decidem a anatomia daquela lesão e a discussão em equipe.
O objetivo do tratamento: controlar, não “eliminar”
Esta é a conversa mais importante da consulta. Na maioria das malformações, o objetivo realista é controlar sintoma e progressão — tirar a dor, parar o sangramento, permitir usar a mão, caber no sapato, voltar a andar —, e não apagar a lesão do corpo. Algumas fecham por completo; outras precisam de acompanhamento por anos, com sessões espaçadas.
Prometer cura em malformação vascular é o sinal mais claro de que a conversa está errada.
Quando não tratar
- Lesão pequena, estável, sem dor e sem prejuízo funcional: acompanhar com exame e reavaliar. Tratar por tratar pode causar dano onde não havia sintoma.
- Lesão extensa em que o risco do procedimento supera o ganho esperado.
- Diagnóstico ainda incerto: primeiro fechar o diagnóstico, depois decidir.
Em compensação, alguns sinais pedem avaliação rápida: sangramento, ferida que não cicatriza sobre a lesão, dor que começou a limitar a vida, crescimento acelerado, ou queixa nova durante a gravidez.
Quando vale uma segunda opinião
- disseram que é hemangioma, mas a lesão apareceu na vida adulta ou nunca regrediu;
- a proposta é retirar tudo em uma cirurgia, sem exame de fluxo antes;
- já foi feita ligadura ou embolização só da artéria e a lesão voltou;
- o plano não diz quantas sessões nem qual o objetivo (dor? sangramento? função?);
- é criança e a família não recebeu explicação sobre o que é esperado acontecer sozinho.
Leve para a consulta todos os exames de imagem, com as imagens; fotos da lesão ao longo dos anos ajudam mais do que se imagina.
Perguntas frequentes
Hemangioma e malformação vascular são a mesma coisa? Não. O hemangioma é um tumor benigno que surge depois do nascimento, cresce rápido nos primeiros meses e costuma regredir. A malformação está presente desde o nascimento, cresce junto com a pessoa e não regride sozinha.
Malformação vascular tem cura? Algumas lesões pequenas fecham por completo. Na maior parte dos casos, o objetivo é controlar sintomas e evitar a progressão, com tratamento em sessões e acompanhamento. Desconfie de promessa de cura.
Malformação vascular é câncer? Não. É uma alteração benigna da formação dos vasos.
Por que no meu caso é escleroterapia e não embolização? Porque embolizar depende de uma artéria de fluxo rápido que leve o material até a lesão, e isso só existe nas malformações de alto fluxo. Na malformação venosa esse caminho não existe: a agulha entra direto na lesão, guiada por ultrassom.
Qual medicamento é usado na escleroterapia? Depende de onde está a lesão e do que há em volta. O agente mais potente é também o que mais complica, e perto de nervo, via aérea ou da pele fina da face a escolha é por um mais suave, aceitando mais sessões em troca de menos risco.
Meu filho tem uma mancha vermelha. Preciso me preocupar? A maioria não precisa de tratamento. A avaliação precoce é recomendada quando a mancha cresce rápido, fica perto do olho, da boca ou da via aérea, ulcera, é muito grande ou quando há várias lesões.
A malformação pode voltar depois do tratamento? Pode, sobretudo a de alto fluxo, e o risco é maior quando só se fecharam as artérias que alimentam a lesão, sem tratar o ponto central. Por isso o acompanhamento faz parte do tratamento.
Preciso operar? Na maioria das vezes, não. Os tratamentos de primeira linha hoje são feitos por dentro dos vasos ou por punção, guiados por imagem: embolização no alto fluxo e escleroterapia no baixo fluxo.
E a malformação do cérebro? MAV cerebral é acompanhada por neurocirurgia e neurorradiologia. Esta página trata das malformações fora do sistema nervoso central — braço, perna, mão, pé, face, tronco e pelve.
Agende uma avaliação
Se você tem uma lesão vascular sem diagnóstico fechado, ou recebeu uma proposta de tratamento e quer uma segunda opinião, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre malformações vasculares e agende.
Referências
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Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452
