Obstrução das artérias das pernas: caminhar, angioplastia ou ponte?

Em resumo

Obstrução das artérias das pernas aparece de três formas, e cada uma pede uma conduta diferente. A primeira pergunta que eu faço não é o grau do entupimento no exame: é o que a obstrução está fazendo com a sua perna.

• Dor na panturrilha ao caminhar, que passa ao parar (claudicação): a perna não está em risco na grande maioria dos casos. O tratamento começa por caminhada orientada e remédio. Procedimento é segundo passo, para quem continua limitado.
• Dor no pé em repouso, ou ferida que não cicatriza: aí a perna está ameaçada. A pergunta deixa de ser “se” e passa a ser como desobstruir, e logo.
• Perna que fica fria, pálida e dolorida de repente: é urgência. Pronto-socorro, no mesmo dia.

Nos três cenários, o risco maior costuma estar no coração e no cérebro. O remédio vale para todos.

A pergunta que organiza a decisão: a perna está em risco?

A placa de gordura e cálcio que estreita as artérias das pernas é a mesma que entope as coronárias e as carótidas. Por isso, quem tem obstrução nas pernas é, antes de tudo, um paciente de risco cardiovascular. A diretriz europeia de 2024 trata o índice tornozelo-braquial alterado como marcador de risco de infarto, AVC e morte, mesmo em quem não sente nada.

A segunda coisa que eu olho é o estágio:

• sem sintoma — achado de exame;
• claudicação — dor muscular ao andar, que melhora em poucos minutos parado;
• isquemia crônica que ameaça o membro — dor em repouso, ferida ou gangrena;
• isquemia aguda — a artéria fecha de repente.

O exame que confirma a doença é simples: o índice tornozelo-braquial, medido com manguito e Doppler. Para começar o tratamento da claudicação, a diretriz europeia diz que angiotomografia não é necessária. O exame de imagem detalhado entra quando um procedimento está de fato sendo considerado.

Dor ao caminhar: por que eu raramente começo pelo procedimento

Esta é a parte que mais surpreende quem chega ao consultório com uma indicação de angioplastia “para não perder a perna”.

Num estudo de 1.107 pacientes com claudicação tratados clinicamente, citado pela diretriz europeia, 1,1% evoluíram para isquemia que ameaça o membro em cinco anos, e 0,2% precisaram de amputação maior no mesmo período. Para a maioria, a perna não corre perigo. O que a claudicação tira é distância de caminhada e qualidade de vida — e isso tem tratamento sem cateter.

Caminhar é o tratamento de primeira linha. Não como conselho genérico, mas como programa: caminhar até a dor aparecer, parar, retomar, várias vezes por semana. A revisão Cochrane sobre o tema, com evidência de alta qualidade, mostrou ganho médio de cerca de 80 metros sem dor e 120 metros na distância máxima com exercício, em comparação com o cuidado habitual. A diretriz europeia de 2024 coloca o exercício supervisionado como recomendação de primeira linha, com o maior nível de evidência.

E o procedimento precoce não é neutro:

• No ensaio sueco IRONIC, quem foi revascularizado andava e se sentia melhor depois de um ano. Em cinco anos, a vantagem tinha desaparecido: qualidade de vida e distância de caminhada iguais nos dois grupos, com custo quase duas vezes maior no grupo do procedimento.
• Um estudo americano com mais de mil pacientes encontrou associação entre revascularizar a claudicação e evoluir mais para isquemia grave e amputação. É estudo observacional — mostra associação, não prova causa — mas é um sinal que eu levo em conta.

A angioplastia na claudicação trata um sintoma. Ela não “salva a perna” de quem não tinha a perna em risco, e cria um compromisso: o stent pode reestreitar e pedir novas intervenções.

Quando a claudicação passa a justificar procedimento

A diretriz europeia de 2024 recomenda uma abordagem em degraus: primeiro controle dos fatores de risco, remédio e exercício; procedimento como segundo passo, para quem fez a sua parte e continua com limitação importante. O que pesa na minha decisão:

• quanto a dor limita a sua vida — trabalho, independência, o que você deixou de fazer;
• se o exercício e o remédio foram de fato tentados, por tempo suficiente;
• se parou de fumar;
• onde está a obstrução — na artéria da coxa, a diretriz pede seleção cuidadosa, porque o benefício duradouro ainda é incerto;
• o risco do procedimento no seu caso.

Há um ponto em que a diretriz é explícita: na claudicação, tratar só as artérias abaixo do joelho não é recomendado, pelo risco de dano. Essas artérias finas ficam reservadas, quase sempre, para quem tem a perna ameaçada.

Dor em repouso ou ferida que não fecha: aí tudo muda

Quando o pé dói deitado — às vezes a pessoa só alivia pendurando a perna para fora da cama — ou quando aparece uma ferida que não cicatriza em duas semanas, o nome muda: isquemia crônica que ameaça o membro. As diretrizes globais de 2019 pedem que esse paciente seja encaminhado com urgência ao cirurgião vascular.

Aqui o raciocínio se inverte. Caminhar não resolve. O objetivo é levar sangue ao pé para a ferida cicatrizar e a dor parar. Para decidir como, as diretrizes globais organizam a avaliação em três eixos:

• a pessoa — o risco cirúrgico e a expectativa de vida;
• a perna — o tamanho da ferida, o grau de falta de sangue e se há infecção;
• a anatomia — onde estão as obstruções, quantas são, e se existe uma artéria boa no pé para receber o fluxo.

Medir a pressão nos dedos do pé, e não só no tornozelo, faz parte dessa avaliação.

Angioplastia ou ponte: o que a evidência mostrou

São os dois caminhos para desobstruir:

• Angioplastia, com ou sem stent — por punção, sem corte: um balão abre a artéria por dentro.
• Ponte (bypass) — cirurgia que cria um desvio ao redor da obstrução, de preferência com uma veia do próprio paciente, a safena.

Dois grandes ensaios publicados recentemente compararam os dois, e a resposta foi: depende da anatomia e da veia disponível.

• BEST-CLI (1.830 pacientes, 2022): em quem tinha uma boa veia safena, a ponte teve menos eventos graves na perna ou morte — 42,6% contra 57,4% com a angioplastia. Em quem não tinha veia adequada, os resultados foram semelhantes.
• BASIL-2 (345 pacientes, 2023): em quem precisava tratar as artérias abaixo do joelho, começar pela ponte teve mais amputação ou morte que começar pela angioplastia — 63% contra 53%, diferença puxada principalmente por mortes.

Parecem contraditórios, mas responderam a perguntas diferentes. Em conjunto, sustentam o que as diretrizes já propunham: a ponte com veia tende a ser a escolha para quem tem boa veia, risco cirúrgico aceitável e doença extensa; a angioplastia, para anatomia menos complexa, para quem não tem veia boa ou para quem tem risco cirúrgico alto.

Um terceiro ensaio, o BASIL-3 (2025), testou balões e stents com medicamento contra o balão simples nas artérias da coxa. Não houve diferença significativa em amputação ou morte. A escolha da técnica se faz pela lesão e pela pessoa, não pelo dispositivo.

Antes e depois, na angiografia: o estreitamento da artéria femoral e o controle depois do implante do stent. Imagem de caso tratado pela equipe, sem identificação do paciente, com finalidade educativa — não estética. Cada caso é único e os resultados variam.

Perna fria, pálida e dolorida de repente: isso é urgência

A isquemia aguda é diferente de tudo acima. A artéria fecha de uma vez — por um coágulo que veio do coração, por trombose sobre uma placa antiga ou dentro de um stent ou ponte. A perna fica dolorida, pálida, fria, sem pulso. Se aparecer dormência ou dificuldade de mexer o pé, a perna está ameaçada e precisa ser desobstruída imediatamente.

A diretriz europeia de isquemia aguda (2020) recomenda anticoagulação com heparina assim que o diagnóstico é feito, enquanto se prepara a desobstrução — por cateter, com medicamento que dissolve o coágulo ou aspiração, ou por cirurgia. Tratar rápido reduz o risco de perder a perna e de morrer. Mesmo assim, o risco continua alto, e é por isso que não é caso para marcar consulta: é pronto-socorro, no mesmo dia.

O remédio não é o plano B

Em todos os cenários — com angioplastia, com ponte ou sem nenhum dos dois — a base é a mesma:

• parar de fumar, que é a medida que mais muda a história dessa doença;
• estatina, para reduzir o colesterol e o risco de infarto e AVC;
• antiagregante ou anticoagulante em dose baixa, conforme o caso — depois de revascularização, a associação de anticoagulante em dose baixa ao AAS reduziu eventos no ensaio VOYAGER PAD, ao custo de mais sangramento, e por isso é decisão individual;
• pressão e diabetes controlados;
• caminhar, também depois do procedimento.

Quem faz a angioplastia e abandona o tratamento clínico perde boa parte do benefício.

Quando não intervir

• claudicação que ainda não passou por exercício orientado e tratamento clínico bem feito;
• claudicação que limita pouco a vida da pessoa;
• obstrução só abaixo do joelho em quem tem claudicação, sem ferida e sem dor em repouso;
• obstrução descoberta em exame, sem sintoma;
• fumante ativo com claudicação, antes de tentar parar.

Nesses casos, a conduta é caminhada, remédio e reavaliação periódica — e isso é tratamento.

Quando vale uma segunda opinião

• foi indicada angioplastia para claudicação sem que ninguém tenha proposto antes um programa de caminhada;
• a indicação veio só de um exame de imagem, sem medida do índice tornozelo-braquial;
• foi proposto tratar artérias abaixo do joelho em quem só tem dor ao caminhar;
• há ferida no pé ou dor em repouso e a avaliação vascular está demorando semanas;
• foi indicada amputação sem que a possibilidade de revascularização tenha sido discutida.

Leve as imagens dos exames, não só os laudos, a lista de remédios em uso e, se houver ferida, fotos da evolução dela.

Perguntas frequentes

Toda dor na perna ao caminhar é entupimento? Não. Problemas de coluna, de articulação e de veias também causam dor ao andar. O exame físico e o índice tornozelo-braquial ajudam a separar.

Claudicação leva à amputação? Raramente. Em quem trata clinicamente, a evolução para amputação é pouco frequente. O risco maior de quem tem claudicação é infarto e AVC.

Se eu caminhar com dor, estou piorando a perna? Não. Caminhar até a dor aparecer, parar e retomar é justamente o tratamento.

Stent é melhor que ponte? Não existe resposta geral. Depende de onde está a obstrução, de haver uma boa veia safena e do risco cirúrgico de cada pessoa.

Depois da angioplastia, posso parar o remédio? Não. O tratamento clínico continua por toda a vida, com ou sem procedimento.

Como saber se é urgência? Perna que fica fria, pálida e dolorida de repente, ou com dormência e dificuldade de mexer o pé, é urgência — pronto-socorro no mesmo dia.

Agende uma avaliação

Se você tem dor ao caminhar e quer entender se precisa de procedimento — ou recebeu uma indicação e quer uma segunda leitura —, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Em caso de perna fria e dolorida de repente, procure um pronto-socorro. Veja a página da clínica sobre doença arterial periférica e agende.

Referências

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Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452