Embolia pulmonar: como se mede a gravidade e quando reabrir a artéria

Em resumo

Embolia pulmonar é um coágulo que saiu de uma veia — quase sempre da perna — e parou nas artérias do pulmão. O que decide o tratamento não é o tamanho do coágulo na tomografia: é o efeito dele no coração. A partir daí, o quadro se divide em três grupos, e cada um tem uma conduta diferente: quem está com a pressão caindo precisa reabrir a artéria com urgência; quem tem o coração sofrendo, mas a pressão mantida, fica sob vigilância estreita, com o procedimento de resgate à mão; e quem tem o coração preservado se trata com anticoagulante, às vezes sem nem ficar internado.

A pergunta que organiza tudo: qual é o risco desta embolia?

A diretriz europeia de embolia pulmonar (ESC, 2019) organiza a decisão em três faixas, e é assim que penso diante do paciente:

1. Alto risco — pressão arterial caindo ou choque. É a minoria dos casos e a maior urgência: aqui a indicação é reabrir a artéria, por remédio trombolítico ou por cateter, sem esperar.
2. Risco intermediário — pressão mantida, mas com ventrículo direito dilatado ou sofrendo (na tomografia ou no ecocardiograma) e troponina alterada no sangue. O tratamento começa com anticoagulante, mas o paciente fica internado e monitorado, porque uma parte piora nas primeiras horas.
3. Baixo risco — coração preservado e escores clínicos favoráveis. Anticoagulante resolve, e casos selecionados podem ser tratados em casa.

Três exames definem essa classificação: a angiotomografia de tórax, o ecocardiograma (ou a medida do ventrículo direito na própria tomografia) e a troponina. Sem eles, não existe decisão bem fundamentada — só impressão.

Por que não se dissolve o coágulo em todo mundo

Essa é a parte que mais surpreende o paciente. Se existe um remédio que dissolve o coágulo, por que não usar sempre?

Porque ele também sangra. O estudo PEITHO, com 1.005 pacientes de risco intermediário, comparou trombolítico com placebo, os dois em cima do anticoagulante:

• morte ou colapso circulatório em 7 dias: 2,6% com trombolítico contra 5,6% sem;
• sangramento grave fora do cérebro: 6,3% contra 1,2%;
• AVC: 2,4% contra 0,2% — quase todos hemorrágicos.

E há um quarto número, que a conversa costuma pular: a mortalidade isolada não mudou — 1,2% contra 1,8% em sete dias, 2,4% contra 3,2% em trinta, sem diferença estatística nos dois casos. Ou seja: o trombolítico evitou descompensação, não provou salvar vidas nesse grupo, e multiplicou o sangramento grave e o AVC. Por isso, no risco intermediário, a conduta padrão é anticoagular e vigiar, deixando a reperfusão para quem piora. Prometer “dissolver o coágulo” como se não houvesse preço é desonesto com o paciente.

Quando o cateter entra

Entre não fazer nada e dar trombolítico na veia, existe um caminho intermediário: chegar à artéria pulmonar por dentro do vaso, com um cateter, e retirar ou dissolver o coágulo ali, com dose muito menor de remédio — ou sem remédio nenhum.

O estudo PEERLESS (550 pacientes de risco intermediário) comparou duas formas de fazer isso: trombectomia mecânica (aspirar o coágulo) e trombólise por cateter (gotejar o remédio no local). A trombectomia levou vantagem no desfecho combinado, com menos deterioração clínica (1,8% contra 5,4%) e menos necessidade de UTI depois do procedimento.

E vale ler o PEERLESS inteiro, porque a parte menos citada é a que mais pesa na conversa: entre as duas técnicas não houve diferença em mortalidade, em hemorragia cerebral nem em sangramento grave. Quando se junta só esses desfechos mais a deterioração clínica, a vantagem deixa de ser significativa (razão de vitórias 1,34; intervalo de confiança de 0,78 a 2,35). O ganho que sustenta o resultado principal está sobretudo em menos tempo de UTI e menos reinternação — o que é bom, é real, e é diferente de dizer que uma técnica salva mais vidas que a outra.

Isso não quer dizer que todo mundo deva ir para o cateter. Quer dizer que, quando a indicação existe, há mais de uma técnica, e a escolha depende do risco de sangramento, da anatomia e da estrutura do serviço.

O que a nossa experiência acrescentou

Publiquei com a equipe um caso de embolia pulmonar maciça tratada por fragmentação e aspiração do coágulo por cateter, numa época em que essa via ainda era pouco usada no Brasil (J Vasc Bras, 2013). E, mais recentemente, participamos de um trabalho sobre lesão renal associada à trombectomia com AngioJet na trombose venosa profunda iliofemoral (einstein, 2026): o equipamento que retira o coágulo pode, dependendo do volume tratado, sobrecarregar o rim — é um cuidado que entra no planejamento, não um detalhe técnico.

Trago os dois porque eles mostram os dois lados da mesma decisão: o que a técnica resolve e o preço que ela pode cobrar.

Quanto tempo de anticoagulante

A duração não depende do susto, e sim da causa:

• Embolia provocada por um fator passageiro — cirurgia, imobilização longa, gesso, internação: em geral 3 meses de anticoagulante, e depois suspende.
• Embolia sem causa aparente: o tratamento passa de 3 meses e a conversa vira sobre manter por tempo indeterminado, pesando o risco de repetir contra o risco de sangrar.
• Câncer ativo, trombofilia grave ou episódios repetidos: costuma ser tratamento prolongado.

Quem decide isso é a avaliação individual, com reavaliação periódica — não é para ficar no mesmo remédio por anos sem ninguém rever.

Depois da alta: o que ninguém conta

A embolia não termina quando o paciente recebe alta. Uma parte das pessoas continua com falta de ar aos esforços meses depois, e isso tem nome e investigação própria: pode ser descondicionamento, pode ser sequela no pulmão, e pode ser hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, que tem tratamento específico — inclusive cirúrgico.

Por isso, reavaliação entre 3 e 6 meses depois do episódio faz parte do tratamento. Se você teve embolia e continua sem fôlego para o que fazia antes, isso não é “normal do pós-embolia”: é motivo para investigar.

Quando vale uma segunda opinião

• a embolia foi tratada só com anticoagulante, mas você ficou com falta de ar que não passa;
• foi indicado trombolítico ou cateter e você quer entender o motivo e o risco;
• a embolia aconteceu sem causa aparente e ninguém discutiu por quanto tempo anticoagular;
• houve sangramento com o anticoagulante e o plano não mudou;
• foi indicado filtro de veia cava sem que a contraindicação ao anticoagulante fosse explicada — sobre isso, escrevi a página de filtro de veia cava.

Leve os exames com as imagens, não só os laudos: a tomografia do tórax e o ecocardiograma são o que permite refazer a classificação de risco.

Perguntas frequentes

Embolia pulmonar tem cura? A maioria dos pacientes se recupera bem com o tratamento correto. O que precisa de atenção é a causa — para não repetir — e a reavaliação de quem continua com falta de ar.

Toda embolia precisa de internação? Não. Casos de baixo risco, com coração preservado e condições sociais adequadas, podem ser tratados fora do hospital, com acompanhamento próximo. Essa decisão é individual e precisa de exames que sustentem a classificação.

Todo coágulo no pulmão precisa ser dissolvido? Não. Na maior parte dos casos, o anticoagulante impede o coágulo de crescer e o corpo reabsorve o que já está lá. Dissolver com remédio ou retirar por cateter fica para as situações em que o coração está sob ameaça.

Quais sinais são de emergência? Falta de ar súbita, dor no peito que piora ao respirar fundo, desmaio, palpitação, tosse com sangue. Diante disso, procure atendimento imediato ou ligue 192. Não espere consulta.

Quem teve embolia pode viajar de avião? Depende do momento e do tratamento em curso. Na fase aguda, não. Depois, com anticoagulante estável, costuma ser possível, com medidas simples de circulação — é conversa para a consulta, não regra única.

Embolia pulmonar volta? Pode voltar, e o risco depende da causa. É justamente isso que define a duração do anticoagulante.

Agende uma avaliação

Se você teve embolia pulmonar e quer rever a classificação de risco, a duração do anticoagulante ou a falta de ar que não passou, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre trombose e embolia pulmonar e agende.

Referências

1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
2. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism (PEITHO). N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411. doi:10.1056/NEJMoa1302097
3. Jaber WA, Gonsalves CF, Stortecky S, et al. Large-Bore Mechanical Thrombectomy Versus Catheter-Directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial. Circulation. 2025;151(5):260-273. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364
4. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
5. Belczak SQ, Sincos IR, Aun R, et al. Endovascular management of massive pulmonary embolism with clot fragmentation and suction. J Vasc Bras. 2013;12(1):49-52. doi:10.1590/S1677-54492013000100010

Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452