Oxigenoterapia hiperbárica: quando a câmara ajuda e quando não ajuda

Em resumo

A oxigenoterapia hiperbárica — respirar oxigênio puro dentro de uma câmara pressurizada — tem lugar firme em poucas situações e evidência dividida em muitas outras. Por isso, a primeira pergunta que eu faço não é “quantas sessões”. É se o seu caso está numa indicação em que a ciência mostrou benefício.

Nas emergências de mergulho e de embolia gasosa, a câmara é o tratamento. Em algumas lesões tardias da radioterapia e na perda auditiva súbita recente, há estudos a favor. No pé diabético, os ensaios se contradizem, e a câmara só faz sentido depois que a circulação da perna foi avaliada e, quando possível, corrigida. Na ferida, ela é sempre tratamento complementar: não substitui curativo, antibiótico, cirurgia nem revascularização.

A pergunta que organiza a decisão: o seu caso tem evidência?

Dentro da câmara, a pressão sobe acima da atmosférica e o paciente respira oxigênio a 100%. O sangue passa a levar muito mais oxigênio dissolvido aos tecidos. Oxigênio aplicado só na perna, por bolsa ou tenda, com a pessoa fora da câmara, não é oxigenoterapia hiperbárica — a resolução do CFM faz essa distinção por escrito.

Três listas orientam a indicação, e elas não coincidem:

• Resolução CFM 1.457/1995, em vigor, define a técnica e reconhece 16 aplicações. É uma lista ampla e anterior à maior parte dos ensaios clínicos.
• Conferência de Consenso Europeia (ECHM, 2016) classificou cada indicação pela força da evidência e, pela primeira vez, listou situações em que a câmara não deve ser usada.
• Rol da ANS (DUT 58) define quando o plano de saúde é obrigado a cobrir, com critérios mais estreitos.

Um detalhe dessa segunda lista que raramente se conta: as tabelas de evidência do consenso europeu foram retratadas pelos próprios autores em 2017. Na correção, eles registram que a tabela saiu impressa errada e que, de fato, nenhuma indicação se apoia em evidência de grau A — tudo que aparecia como A é B, e o que era B é C. A força das recomendações não mudou. A evidência atrás delas é um degrau abaixo do que o documento original mostrava. Quando alguém disser que a câmara tem respaldo da sociedade europeia, vale saber de que tamanho é esse respaldo.

Estar numa lista não garante benefício no seu caso. Na consulta, eu localizo o seu problema nessas listas e no que os estudos mostraram para o desfecho que importa a você: cicatrizar, não amputar, recuperar a audição.

Indicação	Quando faz sentido considerar	Evidência
Úlcera de pé diabético isquêmica e/ou infectada (Wagner ≥ 3)	infecção profunda, abscesso, osteomielite ou isquemia, depois de otimizar o cuidado padrão e avaliar a circulação	Moderada
Lesões tardias por radiação	tecido irradiado, hipóxico e fibrótico, que não cicatriza; preparo cirúrgico em área irradiada	Moderada
Osteomielite crônica refratária	infecção óssea que persiste apesar de desbridamento e antibiótico adequados	Baixa a moderada
Infecções necrosantes de partes moles	quadro grave, como adjuvante à cirurgia e ao antibiótico nas primeiras 24 a 48 horas	Baixa a moderada
Retalhos e enxertos em sofrimento	sinais precoces de isquemia, para evitar perda parcial	Baixa
Feridas isquêmicas refratárias após revascularização	hipóxia documentada mesmo depois da intervenção vascular	Baixa
Úlceras venosas crônicas	casos muito selecionados, refratários apesar de compressão bem feita	Baixa e inconsistente
Lesão por pressão	refratária e profunda, sempre como adjuvante	Muito baixa

A diferença entre a primeira linha dessa tabela e a última é grande, e é ela que decide se a câmara entra na conversa.

O alvo não é a doença. É o tecido.

Depois de dez anos operando câmara, a pergunta que eu faço mudou. Não é mais qual é a doença. É em que estado está o tecido.

A oxigenoterapia hiperbárica age sobre três estados, e basicamente só sobre eles: tecido isquêmico, tecido infectado e tecido inflamado. É isso que explica por que a mesma terapia aparece em lugares tão diferentes — pé diabético, lesão por radiação, infecção necrosante, retalho em sofrimento. Não é a doença que se parece entre esses casos. É o tecido.

Dentro da câmara, a pressão aumenta a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma, e esse oxigênio chega onde a hemoglobina não chega: área de microcirculação comprometida, edema, capilar obstruído. A diferença de magnitude é maior do que parece. A oferta de oxigênio na mitocôndria pode sair de 5 a 8 mmHg e chegar a 200 a 400 mmHg. É uma condição que não existe na natureza — nenhum sistema biológico foi submetido a isso ao longo da evolução das espécies.

Penumbra: o tecido que ainda não morreu

Entre o tecido vivo e o tecido perdido existe uma faixa. Em neurologia ela tem nome, penumbra, e eu uso a mesma palavra aqui porque descreve bem o que se vê na ferida: tecido que parece inviável, mas que ainda tem circulação marginal e ainda responde a estímulo.

É nessa faixa que a câmara tem papel. Não no tecido necrótico, que não volta, e não no tecido saudável, que não precisa. Na penumbra. E a dificuldade clínica real é justamente distinguir uma coisa da outra antes de decidir.

Onde a câmara é o tratamento: as emergências

Na doença descompressiva do mergulhador e na embolia gasosa, bolhas de gás se formam nos tecidos ou circulam no sangue. O tratamento definitivo é a recompressão respirando oxigênio puro. Não há ensaio randomizado — ninguém deixaria um mergulhador sem câmara para comparar —, e a recomendação se apoia na física e no consenso internacional.

Na intoxicação por monóxido de carbono, a câmara é indicação clássica. O consenso europeu a recomenda para quem chega com alteração de consciência ou sinais neurológicos, cardíacos ou respiratórios. A evidência, porém, é mais dividida do que parece. Um ensaio americano mostrou menos sequela cognitiva em seis semanas com três sessões nas primeiras 24 horas (25% contra 46%). A revisão Cochrane, somando seis ensaios e 1.361 pacientes, concluiu que eles ainda não fecham a questão — e a crítica dela é dirigida a esse ensaio em particular: ele foi interrompido antes do fim, na terceira de quatro análises programadas, o que costuma inflar o efeito observado. O próprio artigo registra a interrupção.

Essas decisões são de pronto-socorro. Suspeita de intoxicação por monóxido de carbono é emergência: procure atendimento ou ligue 192.

Lesão tardia da radioterapia: depende de qual

Meses ou anos depois da radioterapia, alguns tecidos ficam com pouca circulação e não cicatrizam: bexiga que sangra, reto inflamado, osso da mandíbula exposto. A revisão Cochrane de 2023 encontrou evidência de certeza baixa a moderada de benefício em cabeça e pescoço, bexiga e reto — e pediu cautela, porque os estudos são pequenos.

Olhando ensaio por ensaio, o quadro é desigual:

• Bexiga (cistite actínica): o ensaio nórdico RICH-ART mostrou melhora dos sintomas urinários com a câmara, comparada ao tratamento usual. Com uma ressalva que pesa: esse ensaio não teve cegamento nem sessão simulada, e o desfecho era o sintoma relatado pelo próprio paciente.
• Intestino, depois de radioterapia da pelve: o ensaio britânico HOT2, com sessão simulada no grupo controle, não encontrou diferença nos sintomas.
• Prevenção da necrose da mandíbula antes de extrair dente em osso irradiado: o ensaio HOPON não mostrou benefício (6,4% com câmara, 5,7% sem). O consenso europeu de 2016 classificava essa prevenção entre as recomendações mais fortes.

Uma recomendação antiga pode cair diante de um ensaio bem feito.

Vale a mesma honestidade com o HOPON: dos 144 sorteados, 100 entraram na análise principal, e a necrose de mandíbula foi muito mais rara do que as séries antigas previam. Elas falavam em 14% a 30%, e no grupo sem câmara apareceu em 5,7%. Os autores leem isso como motivo para não indicar a câmara de rotina. É uma leitura justa, e não é a mesma coisa que provar que a câmara não funciona. Repare, ainda, que nesta seção o ensaio de desenho mais rigoroso foi o que deu negativo.

Perda auditiva súbita: tem prazo

Na surdez súbita sem causa definida, a diretriz americana de otorrinolaringologia (2019) permite oferecer a câmara junto com corticoide nas duas primeiras semanas, ou como resgate até um mês. A revisão Cochrane viu melhora da audição na fase aguda, de importância clínica ainda incerta, e nenhum benefício no quadro antigo. A incerteza tem um motivo concreto: o benefício aparece quando se mede uma melhora de 25% na audição, e desaparece quando se exige 50%. Depois de seis meses, o consenso europeu não recomenda. Quem conduz esse caso é o otorrinolaringologista; a câmara é complementar e depende do relógio.

Pé diabético: evidência dividida, e a circulação vem antes

É onde a câmara é mais pedida e mais discutida. Separando por desfecho:

• Fechar a ferida. Um ensaio sueco, controlado com placebo, mostrou mais feridas cicatrizadas em um ano com a câmara (52% contra 29%). Um ensaio canadense, também cego, não encontrou diferença (20% contra 22%). O holandês DAMOCLES, em diabéticos com isquemia, também não. A revisão Cochrane viu benefício em seis semanas que não se manteve em um ano, e os próprios autores dizem que não confiam nesse resultado, pelos defeitos de desenho e de relato dos ensaios que entraram.
• Evitar amputação maior. A Cochrane não encontrou diferença estatística. O ensaio canadense, que tinha a amputação como desfecho principal, também não: o título do artigo diz isso na primeira linha. Uma meta-análise publicada no Journal of Vascular Surgery, em diabéticos com doença arterial, encontrou menos amputações maiores com a câmara (10,7% contra 26,0%), juntando ensaios e estudos observacionais — e de 11 estudos revisados, só 4 entraram nessa conta. No mesmo trabalho não houve diferença em amputação menor, em mortalidade nem na sobrevida livre de amputação. Amputação maior cai, e o tempo vivido sem amputação não muda. Os dois achados saem do mesmo trabalho, e é o segundo que eu levo para a conversa.

A diretriz internacional de pé diabético (IWGDF, 2023) resume com honestidade: a câmara pode ser considerada quando o melhor tratamento padrão não conseguiu fechar a ferida, e a certeza da evidência ainda é baixa.

Um dado que eu considero obrigatório antes de alguém assinar um pacote de sessões: no ensaio holandês, 21 dos 60 pacientes, mais de um em cada três, não conseguiram completar o protocolo como planejado. Os que completaram tiveram menos amputações maiores. Isso pode significar que a câmara funciona em quem a tolera, ou simplesmente que quem está melhor consegue terminar. De qualquer modo serve para a decisão: são semanas de ida diária à câmara, e falhar no meio é comum.

O ponto em que eu, como cirurgião vascular, insisto: a câmara não abre artéria fechada. Se falta sangue chegando ao pé, oxigênio sob pressão não resolve a obstrução. O consenso europeu indica a câmara em feridas isquêmicas sem lesão arterial tratável, ou depois da cirurgia vascular, e propõe medir a oxigenação da pele (oximetria transcutânea) para escolher quem tem chance de responder. E a ANS só obriga a cobertura no pé diabético com úlcera profunda e infectada, que atinge osso ou tendão, sem resposta a pelo menos um mês de tratamento completo — antibiótico, controle da glicose, desbridamento e tratamento da insuficiência arterial, incluindo revascularização quando indicada.

Primeiro se descobre por que a ferida não fecha. Essa investigação — circulação, infecção, pressão no pé — está na página de úlceras e feridas. A câmara entra, quando entra, depois disso.

Osteomielite que não cede

Na infecção crônica do osso que não respondeu a antibiótico e cirurgia, o consenso europeu sugere a câmara como complemento, com evidência fraca, e avisa que o efeito costuma aparecer só depois de 11 a 12 semanas — cerca de 60 sessões. É um compromisso grande.

Como é o tratamento

O paciente fica dentro da câmara respirando oxigênio. Nos ensaios citados nesta página, cada sessão durou cerca de 90 minutos, a cerca de 2,4 atmosferas, cinco dias por semana, num total de 30 a 40 sessões.

Na minha prática o protocolo começa menor: 2,0 a 2,5 atmosferas, 90 a 120 minutos, uma sessão por dia, cinco dias por semana. A indicação inicial costuma ser de 20 sessões, com reavaliação. Trinta, quarenta ou mais só em úlcera diabética avançada e osteomielite crônica, e só se a reavaliação mostrar resposta: área da ferida, granulação, sinais de infecção, foto seriada.

Em infecção necrosante o desenho muda. Pode haver duas ou três sessões nas primeiras 24 horas, junto com a cirurgia e o antibiótico, reduzindo depois para uma por dia.

O que se sente: pressão nos ouvidos na hora de pressurizar, como na descida de um avião. A equipe orienta manobras para equalizar.

Os efeitos adversos mais conhecidos:

• barotrauma de ouvido — o mais frequente, em geral leve e passageiro;
• miopia temporária, que costuma regredir semanas depois do fim do tratamento;
• claustrofobia;
• convulsão por toxicidade do oxigênio — rara; cede ao retirar o oxigênio e, segundo a revisão de efeitos adversos, não deixa sequela.

A evidência mais firme desta página não está onde se espera. Na revisão Cochrane das lesões de radioterapia, todos os benefícios são de certeza baixa a moderada, e as duas únicas conclusões de certeza alta são efeitos adversos: a redução da acuidade visual, cerca de quatro vezes mais frequente com a câmara, e o barotrauma de ouvido. É a miopia transitória que a lista acima menciona, e ela costuma regredir nas semanas seguintes ao fim do tratamento. Mas é o achado mais sólido daquela revisão, e quem vai entrar na câmara tem direito de saber disso antes.

Quando a câmara não é indicada

• pneumotórax não drenado — contraindicação absoluta, pelo risco de piorar na descompressão;
• uso atual de bleomicina, cisplatina, doxorrubicina ou acetato de mafenida — critério de exclusão no rol da ANS para as lesões de radioterapia;
• ferida na perna com artéria obstruída que pode ser tratada — a revascularização vem antes;
• perda auditiva súbita com mais de seis meses, ou zumbido isolado;
• situações em que o consenso europeu desaconselha a câmara: autismo, paralisia cerebral, esclerose múltipla, fase aguda do AVC;
• pedidos sem objetivo clínico definido, como “melhorar a circulação” ou “rejuvenescer” — não estão em nenhuma das três listas.

Há ainda as contraindicações relativas, em que a decisão é individualizada, pesando risco e benefício: DPOC grave com retenção de gás carbônico, bolhas enfisematosas, infecção respiratória ativa, cirurgia torácica recente, epilepsia mal controlada, claustrofobia importante e uso recente de doxorrubicina, bleomicina ou cisplatina.

Como eu uso a câmara

Emprego a oxigenoterapia hiperbárica há mais de 10 anos, com indicação avaliada caso a caso. Com o aumento do número de indicações de avaliação para casos complexos, fundei em 2020 a OxyPrime — Medicina Hiperbárica e Centro Avançado de Feridas, que hoje funciona com 3 câmaras. Em Harvard, desenvolvi um protocolo (LS – Care Process Model) para o tratamento de úlceras e feridas. Sou sócio fundador da SMOHB — Sociedade Brasileira de Oxigenioterapia Hiperbárica.

Como fundador de um centro hiperbárico, faço questão de mostrar aqui também os estudos negativos. Ter a câmara por perto não muda o critério. Uma avaliação para câmara pode terminar sem câmara — com revascularização, tratamento venoso, curativo ou acompanhamento —, e isso também é uma resposta.

O que a evidência sustenta e o que eu vejo na prática

Eu separo as duas coisas de propósito, porque elas respondem a perguntas diferentes.

A evidência está na tabela mais acima, indicação por indicação, e vai de moderada a muito baixa. Não existe indicação de câmara apoiada em evidência de grau A.

A experiência clínica é outra categoria de informação, e vale dizer exatamente o que ela é: dez anos de câmara, com todos os vieses que dez anos de qualquer coisa carregam. O que ela me mostra é que a lista de indicações formais é mais estreita do que a lista de tecidos que respondem, e que o ganho, quando vem, costuma ser pequeno. Pequeno não é irrelevante: numa ferida que está no limite entre fechar e amputar, uma margem decide.

O que eu não faço é usar isso para prometer. Experiência não vira evidência por repetição, e um ganho que eu observo não é um ganho que eu possa garantir a você. Por isso a avaliação vem antes, e por isso ela pode terminar sem câmara.

Pré e pós-operatório em cirurgia plástica: um protocolo em avaliação

Estamos conduzindo um protocolo de câmara no pré e no pós-operatório de cirurgia plástica, implante capilar e rinoplastia. Preciso ser claro sobre o que isso é e o que não é.

O que sustenta. Retalho ou enxerto comprometido ou de risco é o item 4.14 da resolução do CFM, e está lá desde 1995. A lógica é a mesma do resto desta página: um enxerto recém-colocado é tecido em penumbra, dependente de uma circulação que ainda não se estabeleceu.

Existem estudos em animais, relatos e séries de casos, e nenhum ensaio randomizado. Para implante capilar especificamente, ainda não temos literatura dedicada. A fisiopatologia é coerente; a comprovação não existe ainda.

A distinção que eu faço na consulta. Tecido em risco é uma coisa; tecido saudável em cirurgia eletiva é outra. A câmara faz sentido onde há risco de sofrimento vascular: área extensa descolada, tabagista, cirurgia de revisão, enxerto grande, nariz de pele fina com circulação limítrofe. Não indicamos protocolo de rotina em paciente sem fatores de risco — ali eu estaria tratando uma estatística, não um tecido.

O que eu não digo. Que o resultado estético vai ficar melhor. Isso eu não sei, não tenho como medir no consultório e ninguém mediu em ensaio. O que eu acompanho é desfecho de tecido: sofrimento de retalho, necrose de borda, deiscência, tempo de cicatrização.

Este é o ponto desta página em que estamos mais à frente da evidência, e preferimos sempre explicar as evidências científicas.

Quando vale uma segunda opinião

• foi indicado um pacote de sessões para ferida na perna sem que ninguém examinasse a circulação;
• a câmara foi indicada para uma situação que não aparece nas listas de indicação reconhecidas;
• você já fez 30 ou 40 sessões, a ferida não mudou, e o plano é “mais sessões”;
• foi indicada amputação sem que revascularização e terapias complementares fossem discutidas;
• o plano negou a cobertura e você quer saber se o seu caso preenche os critérios.

Leve os exames da circulação (com as imagens, não só os laudos), a lista de medicamentos e, se já fez sessões, o relatório com o número delas.

Perguntas frequentes

A câmara hiperbárica cura ferida? Não sozinha. Ela é tratamento complementar, e os estudos no pé diabético têm resultados divergentes. O que fecha a ferida é tratar a causa; a câmara pode ajudar em casos selecionados, e os resultados variam entre pacientes.

Quantas sessões são necessárias? Depende da indicação. Nos ensaios de pé diabético e de lesão por radiação, os protocolos tinham de 30 a 40 sessões; na osteomielite, o consenso europeu fala em cerca de 60. Desconfie de número fechado antes da avaliação.

O plano de saúde cobre? O rol da ANS obriga a cobertura nas situações da DUT 58 — entre elas doença descompressiva, intoxicação por monóxido de carbono, infecções necrotizantes, pé diabético com critérios específicos e algumas lesões de radioterapia. Fora delas, depende do contrato.

A sessão dói? Não. O incômodo mais comum é a pressão nos ouvidos durante a pressurização.

Oxigênio aplicado só na perna é a mesma coisa? Não. Pela definição do CFM, isso não é oxigenoterapia hiperbárica. É outro tratamento, com estudos próprios.

Agende uma avaliação

Se você recebeu indicação de câmara hiperbárica, ou tem uma ferida que não fecha e quer saber se a câmara faz sentido no seu caso, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre oxigenoterapia hiperbárica e agende.

Conteúdo de caráter informativo. Não substitui a consulta médica: a indicação de qualquer tratamento depende de avaliação individual.

Referências

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Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452