Em resumo
Ferida na perna ou no pé que não fecha em algumas semanas quase nunca é um problema de curativo. É um sinal: alguma coisa está impedindo a pele de cicatrizar. Na maioria das vezes, essa coisa está na circulação — veia que não drena, artéria que não leva sangue suficiente, ou um pé diabético que perdeu a sensibilidade e não avisa quando se machuca. Por isso a primeira pergunta que eu faço não é “que pomada você está usando”. É de onde vem essa ferida. A resposta sai do exame físico, da medida da pressão no tornozelo e do ultrassom com Doppler. Cada causa tem um tratamento diferente — e o curativo, sozinho, não trata nenhuma delas.
A pergunta que organiza tudo: de onde vem essa ferida?
Uma ferida crônica é uma ferida que parou no meio do caminho. O corpo sabe cicatrizar; se não está conseguindo, é porque falta alguma coisa ou sobra alguma coisa.
- Falta sangue arterial: o tecido não recebe oxigênio suficiente para se refazer.
- Sobra pressão nas veias: o sangue que deveria voltar ao coração fica represado na perna, e a pele do tornozelo inflama, escurece e se rompe.
- Falta sensibilidade: no diabetes, o pé deixa de doer. A pessoa continua pisando sobre o machucado sem perceber.
- Sobra infecção: e, no pé diabético, ela pode avançar rápido.
Muitas feridas têm mais de uma dessas causas ao mesmo tempo. É por isso que o diagnóstico vem antes de qualquer escolha de tratamento.
Venosa, arterial, neuropática ou mista: como se diferencia
O próprio lugar e o aspecto da ferida dão a primeira pista:
- Úlcera venosa — costuma aparecer na parte de dentro do tornozelo, em perna inchada, com pele escurecida e endurecida ao redor. Dói menos do que parece e melhora com a perna elevada.
- Úlcera arterial (isquêmica) — costuma ficar nos dedos, no calcanhar ou na frente da perna. É bem delimitada, dolorida, e a dor piora deitado e alivia com a perna para baixo. O pé é frio e os pulsos são fracos ou ausentes.
- Úlcera neuropática — típica do diabetes, na sola do pé, nos pontos de apoio. Às vezes não dói nada, e é justamente isso que a deixa crescer.
- Mista — venosa e arterial na mesma perna, ou pé diabético com circulação comprometida. É a mais traiçoeira, porque o tratamento de uma causa pode piorar a outra.
A pista não substitui o exame. Ferida que não segue nenhum desses padrões pode ter outra origem — inflamatória, medicamentosa ou até um tumor de pele — e às vezes precisa de biópsia.
O exame que vem antes do curativo
Três medidas organizam a decisão:
- Índice tornozelo-braço (ITB): compara a pressão no tornozelo com a do braço. É simples, feito no consultório, e mostra se a artéria está levando sangue suficiente ao pé.
- Ultrassom com Doppler: venoso, para ver se há refluxo nas veias e onde; arterial, para ver onde está a obstrução e quanto ela pesa.
- Pressão nos dedos e curva do Doppler no pé: principalmente no diabético.
Este último ponto merece atenção. No diabetes, a artéria pode ficar calcificada e “enganar” o ITB, que sai normal mesmo com circulação ruim. A diretriz internacional de doença arterial no pé diabético (IWGDF, ESVS e SVS, 2023) recomenda combinar a curva do Doppler no pé, o ITB e o índice dedo-braço, e deixa claro que nenhum teste isolado é suficiente e que não existe valor que exclua a doença arterial por si só.
Isso tem uma consequência prática que pouca gente conhece: meia ou faixa de compressão em perna com circulação arterial ruim pode piorar a ferida. Antes de comprimir, mede-se a circulação.
Úlcera venosa: tratar a veia cedo
A úlcera venosa é a mais comum das feridas de perna, e por muito tempo o tratamento foi curativo, compressão e paciência. A compressão continua sendo a base — a diretriz europeia de doença venosa (ESVS, 2022) a recomenda para melhorar a cicatrização. Mas ela trata a consequência, não a causa.
O que mudou a conversa foi o estudo EVRA, publicado em 2018 no New England Journal of Medicine. Ele acompanhou 450 pacientes com úlcera venosa em 20 centros do Reino Unido e comparou duas estratégias:
- compressão e tratamento da veia com refluxo nas duas primeiras semanas;
- compressão e tratamento da veia só depois que a ferida fechasse.
No grupo tratado cedo, a ferida fechou mais rápido: a mediana foi de 56 dias, contra 82 dias no grupo que esperou. E esses pacientes passaram mais dias sem úlcera no primeiro ano. No seguimento mais longo, as úlceras voltaram com menos frequência no grupo tratado cedo, embora o tempo até a primeira recidiva não tenha sido claramente diferente.
Vale a escala. Em quatro anos, a úlcera voltou em 34,6% do grupo tratado cedo e em 38,4% do grupo que esperou. Tratar a veia cedo reduz a recidiva; não a evita. E o ganho de dias livres de úlcera, visível no primeiro ano, não se manteve de forma clara no seguimento mais longo.
Um detalhe importante: o EVRA só incluiu pacientes com circulação arterial adequada (ITB a partir de 0,8). Por isso o exame arterial vem antes de qualquer decisão.
Dois números do mesmo estudo que raramente aparecem. O primeiro: tratar cedo saiu mais barato e com mais qualidade de vida ao longo de três anos, então não é escolha entre cuidar bem e gastar menos. O segundo, e o mais prático: um em cada cinco pacientes do grupo que adiou nunca chegou a tratar a veia. Adiar não é só adiar; na vida real, parte das pessoas não volta.
Tradução para a consulta: úlcera venosa não é caso de esperar cicatrizar para depois cuidar da veia. A técnica de fechar a veia — laser, radiofrequência, espuma — está explicada na página de varizes e refluxo de safena.
Pé diabético: três problemas ao mesmo tempo
No pé diabético, a ferida costuma juntar neuropatia, circulação e infecção — e cada um desses problemas pede uma resposta diferente.
- Neuropatia: sem sensibilidade, o pé continua apoiando sobre a ferida. Tirar a carga daquele ponto faz parte do tratamento, não é detalhe. Para a ferida na sola causada por neuropatia, a diretriz IWGDF de 2023 dá preferência a uma bota até o joelho que o paciente não tira sozinho; quando ela não é possível, entra uma bota removível.
- Circulação: cerca de metade das pessoas com diabetes e ferida no pé tem doença arterial, segundo a diretriz IWGDF/ESVS/SVS de 2023. Ela recomenda procurar sempre a doença arterial e outras causas de má cicatrização, em vez de culpar só o diabetes.
- Infecção: muda a urgência de tudo. Infecção ou gangrena num pé com circulação ruim pede avaliação do cirurgião vascular com urgência, para decidir a hora de drenar e a hora de revascularizar.
A mesma diretriz dá um critério objetivo para não deixar o tempo passar: se a ferida não encolher pelo menos metade em quatro semanas, mesmo com curativo, controle da glicose, tratamento da infecção e alívio de carga corretos, é hora de reavaliar a circulação.
Quando a ferida é sinal de isquemia grave
Ferida que não fecha há mais de duas semanas, numa perna com doença arterial, tem nome próprio: isquemia crônica que ameaça o membro. A diretriz vascular global (Global Vascular Guidelines, 2019) recomenda que toda suspeita seja encaminhada com urgência a um cirurgião vascular e que a gravidade seja medida de forma objetiva — tamanho da ferida, grau de isquemia e presença de infecção.
Nesses casos, o centro do tratamento é devolver sangue ao pé, por angioplastia ou por ponte. Como se escolhe entre as duas está na página de obstrução das artérias das pernas.
A oxigenoterapia hiperbárica pode entrar como complemento em casos selecionados, sempre depois de investigada e tratada a circulação. Vale dizer que a mesma diretriz vascular global citada acima classifica a eficácia das terapias que não revascularizam, a câmara entre elas, como não estabelecida na isquemia que ameaça o membro. Onde a evidência é mais firme, e onde não é, está na página de medicina hiperbárica.
Sinais de alerta: procure atendimento no mesmo dia
Algumas situações não esperam a consulta marcada. A diretriz de infecção no pé diabético (IWGDF/IDSA, 2023) lista os sinais de infecção grave, e eles valem como alerta para qualquer ferida de perna:
- vermelhidão que se espalha a partir da ferida, ou riscos vermelhos subindo pela perna;
- ferida que piora rápido, com pus, endurecimento ou inchaço que aumentam;
- bolhas, área roxa ou preta, ou sensação de “estalinhos” sob a pele;
- febre, calafrio, pressão baixa ou confusão junto com a ferida;
- pé frio, pálido e dolorido de repente — sinal de entupimento agudo da artéria;
- em quem tem diabetes, pé quente, vermelho e inchado, mesmo sem ferida e mesmo sem dor.
O último item merece um parêntese. No diabetes, a neuropatia pode tirar a dor até de uma isquemia grave ou de uma infecção profunda. A ausência de dor não é sinal de que está tudo bem.
Nessas situações, procure um pronto-socorro ou o seu cirurgião vascular no mesmo dia.
Salvamento de membro é trabalho de equipe
“Salvamento de membro” é o nome do esforço organizado para evitar a amputação quando a perna ou o pé estão ameaçados. Ninguém faz isso sozinho. Tanto a diretriz vascular global quanto a diretriz do pé diabético insistem no atendimento por equipe multidisciplinar: cirurgião vascular, endocrinologista, infectologista, ortopedista ou podiatra, enfermagem especializada em feridas, fisioterapia e nutrição, cada um no seu tempo.
O que o paciente sente como “muitos médicos” é, na prática, uma sequência com ordem certa: controlar a infecção, devolver a circulação, tirar a carga, fechar a ferida e evitar que ela volte. O controle do diabetes, do colesterol e da pressão, e parar de fumar, valem para todas as etapas.
Em Harvard, desenvolvi um protocolo para o tratamento de úlceras e feridas (LS – Care Process Model). Emprego matriz de regeneração dérmica em feridas vasculares e após complicações cirúrgicas, quando a indicação existe. Nenhum desses recursos substitui a pergunta do início: de onde vem a ferida.
O que eu mesmo publiquei
Conduzi com a equipe da USP um ensaio clínico sobre úlcera venosa, o VUERT (Phlebology, 2021), com 56 pacientes. Comparamos compressão sozinha com compressão somada ao fechamento por radiofrequência da safena e das veias perfurantes. A proporção de úlceras cicatrizadas nos prazos medidos foi semelhante entre os grupos, mas no grupo tratado a cicatrização foi mais rápida, a recidiva em 12 meses foi menor e o escore clínico melhorou.
Antes disso, participei de um estudo de custos (einstein, 2011) que comparou, em 15 pacientes com úlcera de varizes, a cirurgia das varizes com bota de Unna contra o curativo diário: o tratamento da causa saiu em média 55,71% mais barato para o sistema público, cerca de US$ 452 contra US$ 1.021 por paciente.
Os dois apontam na mesma direção do EVRA: tratar a veia faz parte do tratamento da ferida.
Quando vale uma segunda opinião
- a ferida está aberta há mais de quatro a seis semanas e ninguém mediu a circulação da perna;
- você usa meia ou faixa de compressão sem ter feito o índice tornozelo-braço;
- a úlcera é venosa e a orientação foi esperar fechar para só depois avaliar as veias;
- você tem diabetes, ferida no pé, e a circulação nunca foi avaliada com Doppler;
- foi indicada amputação sem que um cirurgião vascular avaliasse a possibilidade de revascularizar.
Leve os exames com as imagens, não só os laudos, a lista de remédios em uso e, se tiver, fotos da evolução da ferida para mostrar na consulta.
Perguntas frequentes
Por que minha ferida na perna não cicatriza? Na maioria das vezes, porque há um problema de circulação por trás — veia, artéria ou os dois — ou, no diabetes, perda de sensibilidade e infecção. Sem tratar a causa, o curativo dificilmente resolve.
Qual exame descobre a causa da ferida? O exame físico, o índice tornozelo-braço e o ultrassom com Doppler venoso e arterial. No diabetes, entram também a pressão nos dedos e a curva do Doppler no pé.
Posso usar meia de compressão em qualquer ferida na perna? Não. Compressão é a base do tratamento da úlcera venosa, mas pode ser perigosa se a circulação arterial estiver ruim. Mede-se a circulação antes.
Úlcera venosa precisa de procedimento na veia? Quando há refluxo tratável, os estudos mostram que corrigir a veia cedo, junto com a compressão, acelera a cicatrização. A indicação é individual.
Ferida no pé de diabético é urgência? Ferida com sinais de infecção — vermelhidão que se espalha, inchaço, secreção, febre — ou com área escura é urgência. Mesmo sem esses sinais, toda ferida no pé diabético merece avaliação rápida.
Toda ferida arterial termina em amputação? Não. Quando a circulação pode ser restaurada, o objetivo do tratamento é justamente preservar o membro. Os resultados variam de caso para caso.
Agende uma avaliação
Se você tem uma ferida na perna ou no pé que não fecha e quer descobrir de onde ela vem, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre úlceras e feridas e agende.
Conteúdo de caráter informativo. Não substitui a consulta médica: a indicação de qualquer tratamento depende de avaliação individual.
Referências
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Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452
