Trombose venosa profunda: quando só anticoagular e quando retirar o coágulo

Em resumo

Trombose venosa profunda é um coágulo numa veia profunda, quase sempre da perna. O tratamento básico é o anticoagulante, e ele resolve a maioria dos casos. A pergunta que eu faço primeiro não é o tamanho do coágulo: é onde ele está. Na panturrilha, nem todo caso precisa de remédio. Na coxa e atrás do joelho, anticoagular é o tratamento, e retirar o coágulo por cateter não trouxe vantagem nos estudos. Na virilha e na pelve — a trombose chamada iliofemoral — a retirada do coágulo pode reduzir a gravidade da sequela em pacientes selecionados, com um preço: mais sangramento. Escolher o lado certo dessa balança, e investigar por que a trombose apareceu, é o que define o resultado a longo prazo.

A pergunta que organiza a decisão: onde está o coágulo?

O ultrassom Doppler mostra se há trombose e até onde ela vai. A partir daí, a trombose se divide em três territórios, cada um com uma conduta diferente:

1. Distal — só nas veias da panturrilha.
2. Femoropoplítea — na veia de trás do joelho e na veia da coxa.
3. Iliofemoral — na veia da virilha (femoral comum) ou na veia ilíaca, já dentro da pelve.

As duas últimas são chamadas de trombose proximal. A diretriz europeia de cirurgia vascular (ESVS, 2021) recomenda que o ultrassom examine a perna inteira, porque a conduta depende do ponto mais alto que o coágulo alcança.

Na panturrilha: nem toda trombose precisa de anticoagulante

O estudo CACTUS sorteou pacientes de baixo risco, com uma primeira trombose só na panturrilha, sem câncer e sem trombose anterior, para receber anticoagulante ou placebo por seis semanas. O anticoagulante não reduziu de forma significativa a subida do coágulo para veias maiores nem a embolia (3% contra 5%), e aumentou o sangramento (4% contra nenhum caso). O estudo foi interrompido com metade dos pacientes previstos, o que limita a conclusão — mas ela aponta numa direção clara.

Por isso a ESVS recomenda decidir caso a caso, pesando sintomas, fatores de risco para o coágulo crescer e risco de sangrar. Quem não recebe anticoagulante precisa de novo ultrassom da perna inteira em cerca de uma semana. Não tratar não é abandonar: é vigiar com data marcada. Quando o tratamento é indicado, a duração recomendada é de três meses.

Na coxa e atrás do joelho: anticoagular — e o cateter não ajudou

Na trombose femoropoplítea, o anticoagulante é o tratamento. A maioria dos pacientes pode fazê-lo em casa, sem internação — recomendação da ESVS e da Sociedade Americana de Hematologia (ASH, 2020) para os casos sem complicação.

A dúvida é se retirar o coágulo por cateter melhoraria a evolução. O estudo ATTRACT, sorteado e multicêntrico, respondeu. Entre os 300 pacientes com trombose limitada à coxa e ao joelho, a retirada por cateter não reduziu a sequela, não aliviou a dor nem o inchaço mais rápido e aumentou o sangramento. A conclusão dos próprios autores é direta: a retirada por cateter não deve ser usada como tratamento inicial da trombose femoropoplítea. A ESVS, desde 2021, recomenda o mesmo.

Na virilha e na pelve: quando retirar o coágulo entra na conversa

Aqui a evidência precisa ser lida inteira.

• O CaVenT, na Noruega, testou a trombólise por cateter (remédio que dissolve o coágulo, aplicado dentro dele) em 209 pacientes com trombose alta, iniciada em até 21 dias de sintoma. Em dois anos, a sequela foi menos frequente com o cateter (41% contra 56%), e a diferença aumentou em cinco anos (43% contra 71%). Em números de decisão: uma redução absoluta de 28%, ou seja, é preciso tratar 4 pacientes para evitar uma sequela. A qualidade de vida, porém, não foi diferente entre os grupos, e a forma grave da sequela apareceu em 4 pacientes do grupo tratado contra 1 do controle.
• O ATTRACT, nos Estados Unidos, com 692 pacientes, não reduziu a ocorrência de sequela no conjunto (47% contra 48%) e teve mais sangramento grave nos primeiros dez dias (1,7% contra 0,3%). Mas, entre os 391 com trombose iliofemoral, o quadro se divide: a sequela apareceu quase igual nos dois grupos (49% contra 51%), e o que mudou foi a gravidade — a forma moderada ou grave caiu de 28% para 18%. Também aliviou mais rápido a dor e o inchaço e melhorou a qualidade de vida ligada às veias.

Traduzindo: a retirada do coágulo não evita que a sequela apareça, mas, na trombose iliofemoral, pode deixá-la mais leve. É por isso que a ESVS recomenda considerar a retirada precoce em pacientes selecionados com trombose iliofemoral sintomática — e a diretriz europeia de medicina vascular (ESVM, 2025) acrescenta que essa decisão deve envolver especialista vascular e ser feita em centro com experiência.

O que pesa na seleção, no meu raciocínio: tempo de sintoma (os estudos incluíram tromboses recentes — no CaVenT, até 21 dias), intensidade do inchaço e da dor, idade e expectativa de vida — quem é jovem tem mais anos para conviver com a sequela —, risco de sangramento e se existe uma compressão na veia ilíaca que explique a trombose.

Existe uma exceção que não espera: a flegmasia, forma rara e grave em que a perna inteira incha, fica arroxeada e dolorosa, porque quase toda a drenagem está bloqueada. Aqui a retirada do coágulo é discutida com urgência.

Por que a trombose apareceu: a veia ilíaca comprimida

Trombose na perna esquerda, sem causa aparente, levanta uma pergunta: a veia ilíaca esquerda está sendo comprimida pela artéria que passa por cima dela? É a síndrome de May-Thurner, e a ESVS a cita entre as causas de trombose por estase do sangue.

Quando o coágulo é retirado e a compressão aparece por baixo, ela pode ser tratada com stent venoso no mesmo procedimento. Vale dizer com franqueza: a ESVS reconhece que não há estudo comparando colocar ou não colocar stent depois da retirada do coágulo, nem evidência de que o stent dispense o anticoagulante. Escrevi sobre essa decisão na página de varizes pélvicas e compressões venosas.

Síndrome pós-trombótica: a sequela que se decide no começo

A sequela de que esses estudos falam é a síndrome pós-trombótica: perna que incha, pesa e dói ao fim do dia, pele que escurece e, nos casos graves, ferida. Ela aparece meses depois, quando a veia fica estreitada ou com as válvulas danificadas.

Para quem já tem a sequela e uma obstrução na veia ilíaca, a novidade é o C-TRACT (2026). Em 225 pacientes com síndrome pós-trombótica moderada ou grave, o stent ilíaco somado a antitrombótico reforçado, comparado ao cuidado padrão, reduziu a gravidade dos sintomas e melhorou a qualidade de vida em seis meses — com mais sangramento (11,6% contra 3,6%). Como o braço testado juntou as duas coisas, parte desse sangramento pode vir do antitrombótico, e não do stent. O seguimento ainda é curto.

A meia de compressão: o que mudou depois do SOX

Por décadas, a meia elástica foi receitada a todos depois da trombose, para prevenir a sequela. O estudo SOX testou isso contra uma meia placebo em 806 pacientes: a meia não preveniu a síndrome pós-trombótica (14,2% contra 12,7%).

As diretrizes leram o resultado de formas diferentes. O CHEST (2016) sugere não usar a meia de rotina só para prevenir a sequela. A ESVS (2021) mantém a compressão precoce para aliviar dor e inchaço e diz que a meia pode ser considerada para reduzir a sequela — e, com base no estudo IDEAL DVT, que quem tem poucos sintomas pode parar em seis a doze meses, em vez de dois anos.

Na prática: a meia é para o sintoma. Se ela alivia, use. Se não faz diferença, não é obrigação para o resto da vida.

Trombofilia e câncer: quando investigar e quando não

Trombofilia é a tendência herdada ou adquirida de formar coágulo. A pergunta certa não é “tenho ou não tenho”, e sim “o resultado muda o meu tratamento?”.

• Trombose com causa clara — cirurgia, gesso, internação: a ESVS não recomenda testar.
• Trombose sem causa aparente: o teste genético de rotina também não é recomendado; ele entra quando há parente de primeiro grau com trombose, ou quando a decisão de parar o anticoagulante depende do resultado. A ASH (2023) segue a mesma lógica.
• O momento importa: vários exames saem alterados na fase aguda e durante o uso de anticoagulante. Teste feito na hora errada gera diagnóstico errado.

Câncer é a outra dúvida. Entre quem tem trombose sem causa aparente, 4% a 12% recebem um diagnóstico de câncer durante o tratamento, segundo a ESVS. Mesmo assim, o estudo SOME mostrou que acrescentar tomografia de abdome e pelve à investigação básica não trouxe benefício clínico. A recomendação é história e exame bem feitos, exames básicos e o rastreamento indicado para a idade e o sexo em dia — não uma bateria de exames.

A duração do anticoagulante segue a mesma lógica da embolia: depende da causa, não do susto. Expliquei isso na página de embolia pulmonar.

O que eu mesmo publiquei

Retirar o coágulo tem preço, e parte da minha pesquisa é sobre ele. Com a equipe, analisamos 40 pacientes com trombose iliofemoral tratados por trombectomia mecânica reolítica (AngioJet) e encontramos relação entre o procedimento e lesão renal aguda (einstein, 2026). Esse aparelho fragmenta o coágulo com jato de salina em alta pressão e provoca algum grau de hemólise — e os fatores que encontramos apontam para esse caminho: queda importante da hemoglobina logo depois do procedimento, cirurgia de grande porte anterior e função renal reduzida no dia seguinte. É um estudo retrospectivo e pequeno, e o risco que ele descreve é desse dispositivo, não de toda trombectomia mecânica; o que ele acrescenta é um cuidado concreto no planejamento — o sangue que se perde no procedimento e o rim de quem já chega frágil.

Também documentamos uma complicação do stent venoso — trombose da ilíaca do lado oposto quando o stent avança além do ponto recomendado (J Vasc Bras, 2023). Os dois trabalhos dizem a mesma coisa: técnica boa é a que vem com o custo explicado antes.

Quando não intervir

• trombose só na panturrilha, com poucos sintomas e sem fatores de risco — vigiar com ultrassom pode bastar;
• trombose femoropoplítea: anticoagular é o tratamento;
• risco de sangramento alto, que supera o ganho esperado;
• quem não consegue manter o anticoagulante e o acompanhamento que um stent exige.

Nesses casos, anticoagulante, acompanhamento e retorno com ultrassom são o tratamento — não uma desistência.

Sinais de embolia: quando ir direto ao pronto-socorro

O risco da trombose é um pedaço do coágulo chegar ao pulmão. Se você tem trombose — ou suspeita — e aparecer falta de ar súbita, dor no peito que piora ao respirar fundo, desmaio, coração disparado ou tosse com sangue, procure um pronto-socorro ou ligue 192 (SAMU). Não espere a consulta. Não é para alarmar: é um sinal que não se observa em casa.

Quando vale uma segunda opinião

• trombose na virilha ou na pelve, com perna muito inchada, e ninguém discutiu se retirar o coágulo faria sentido;
• foi indicada retirada do coágulo para trombose só da coxa ou da panturrilha;
• trombose na perna esquerda, sem causa aparente, e a veia ilíaca não foi avaliada;
• a perna continua inchada e dolorida meses depois e a explicação foi “é assim mesmo”;
• foi pedida uma bateria de exames de trombofilia ou de câncer sem que ninguém explicasse o que o resultado mudaria.

Leve as imagens do ultrassom ou da tomografia, não só os laudos, e a lista de medicamentos.

Perguntas frequentes

Trombose venosa profunda tem cura? A maioria dos pacientes se recupera bem com o tratamento correto. O que pede atenção é a causa — para não repetir — e a sequela, que pode aparecer meses depois.

Toda trombose precisa de internação? Não. A maioria dos casos sem complicação pode ser tratada em casa, com anticoagulante e acompanhamento próximo.

Quando o coágulo precisa ser retirado por cateter? Em pacientes selecionados com trombose iliofemoral — na virilha ou na pelve —, sobretudo com sintomas intensos e baixo risco de sangramento. Na coxa e na panturrilha, os estudos não mostraram vantagem.

Preciso usar meia elástica? Para aliviar dor e inchaço, ajuda. Para prevenir a sequela, um grande estudo com meia placebo não mostrou benefício. A decisão é pelo sintoma.

Preciso fazer exame de trombofilia? Na maioria das tromboses com causa clara, não. O exame entra quando o resultado muda o tratamento, e no momento certo.

Agende uma avaliação

Se você teve trombose e quer entender se o seu caso pede só anticoagulante ou se a retirada do coágulo faz sentido — ou se convive com a perna inchada depois de uma trombose —, a avaliação é feita na Clínica Endovascular São Paulo. Veja a página da clínica sobre trombose e agende.

Referências

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Prof. Dr. Igor Rafael Sincos — Médico · CRM-SP 117.876
Cirurgia Vascular — RQE 52745
Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular — RQE 527451
Ecografia Vascular com Doppler — RQE 527452